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脓毒症诊断与治疗规范

脓毒症是由感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，是全球范围内导致患者死亡的重要原因之一。以下是的详细内容。

脓毒症的定义与流行病学

定义

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。器官功能障碍可以通过序贯器官衰竭估计（SOFA）评分来评估，在感染后基线值基础上增加2分及以上，即提示存在器官功能障碍。严重脓毒症是指伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的脓毒症。脓毒性休克则是脓毒症的一个子集，表现为严重的循环、细胞和代谢异常，尽管给予充分的液体复苏，仍持续存在低血压，需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，并且血乳酸水平＞2mmol/L。

流行病学

脓毒症的发病率在全球范围内呈上升趋势。在美国，每年约有150-200万例脓毒症患者，其中约28-50万患者死亡。在欧洲，脓毒症的发病率也较高，且随着人口老龄化和慢性疾病的增加，脓毒症的发病率预计还会进一步上升。在中国，虽然缺乏全国性的大规模流行病学数据，但临床实践中脓毒症患者数量众多，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

脓毒症的病理生理机制

感染触发免疫反应

病原体（如细菌、病毒、真菌等）入侵机体后，机体的免疫系统会迅速启动。模式识别受体（PRR），如Toll样受体（TLR）、NOD样受体（NLR）等，能够识别病原体相关分子模式（PAMP）和损伤相关分子模式（DAMP），从而激活细胞内的信号传导通路，引发炎症反应。这些信号通路激活后，会导致促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等）的大量释放，启动炎症级联反应。

免疫失衡

在脓毒症的发展过程中，机体的免疫系统会出现失衡。一方面，过度的炎症反应会导致组织损伤和器官功能障碍。促炎细胞因子的大量释放会引起血管内皮细胞损伤、血管通透性增加、微循环障碍等，进而导致组织灌注不足和器官功能受损。另一方面，机体也会产生抗炎细胞因子（如白细胞介素-10（IL-10）等）来对抗过度的炎症反应，但如果抗炎反应过强，会导致免疫抑制，使机体更容易受到继发感染。这种免疫失衡是脓毒症病情恶化和患者预后不良的重要原因之一。

凝血功能异常

脓毒症患者常伴有凝血功能异常，表现为凝血系统激活和纤溶系统抑制。感染和炎症反应可以激活组织因子（TF），启动外源性凝血途径，导致凝血酶生成增加，纤维蛋白沉积。同时，炎症介质可以抑制蛋白C系统和抗凝血酶等抗凝物质的活性，进一步加重凝血功能紊乱。此外，纤溶系统的抑制会导致纤维蛋白溶解障碍，形成微血栓，影响微循环和器官功能。

线粒体功能障碍

线粒体是细胞内能量代谢的重要场所。在脓毒症时，炎症介质、氧化应激等因素可以导致线粒体功能障碍，使细胞的能量代谢受损。线粒体功能障碍不仅会影响细胞的正常功能，还会导致细胞凋亡和坏死增加，进一步加重器官损伤。

脓毒症的诊断

临床表现

-全身炎症反应表现：患者可出现发热（体温＞38℃）或低体温（体温＜36℃）、心率加快（成人心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO?）＜32mmHg）、白细胞计数异常（白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，或幼稚粒细胞＞10%）等全身炎症反应综合征（SIRS）的表现。但需要注意的是，SIRS并非脓毒症所特有，其他非感染性疾病也可能出现SIRS表现。

-感染相关表现：根据感染部位的不同，患者可出现相应的症状和体征。例如，肺部感染可表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等；泌尿系统感染可出现尿频、尿急、尿痛等症状；腹腔感染可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。

-器官功能障碍表现：随着病情的进展，脓毒症患者可出现器官功能障碍的表现。常见的器官功能障碍包括急性肾损伤（表现为少尿或无尿、血肌酐升高）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS，表现为进行性呼吸困难、低氧血症）、肝功能损害（表现为黄疸、转氨酶升高等）、胃肠道功能障碍（表现为腹胀、肠鸣音减弱、应激性溃疡等）、心血管功能障碍（表现为低血压、休克等）以及神经系统功能障碍（表现为意识障碍、谵妄等）。

实验室检查

-血常规：白细胞计数及分类可以反映炎症的程度。在脓毒症早期，白细胞计数通常升高，以中性粒细胞为主；随着病情的进展，可能出现白细胞计数减少或淋巴细胞减少。血小板计数也可能降低，提示凝血功能异常。

-炎症标志物：

-C反应蛋白（CRP）：是一种急性时相蛋白，在感染和炎症反应时迅速升高。CRP水平的动态变化可以反映病情的严重程度和治疗效果。

-降钙素原（PCT）：是一种蛋白质，在细菌感染时明显升高，而在病毒感染和非感染性炎症时一般不升高或轻度