前列腺癌瘤标的研究进展.doc

肿瘤标志物在前列腺癌早期诊断中的应用和研究进展 李鸣 北京大学第临床肿瘤学院，北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 （北京市海淀区阜成路52号，100142） 人们将前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）作为前列腺癌瘤标于1980年应用于临床以来，前列腺癌的诊断和治疗发生了戏剧性的变化，主要体现在以下几个方面：1. 早期局限前列腺癌的发现率明显增加； 2. 前列腺癌诊断年龄年青化，年龄70岁的前列腺癌病人明显增加；3. 前列腺癌根治手术的比例大副提高；4. 前列腺癌根治术后无PSA复发和无转移生存率增加。Chung等对10,681例前列腺癌根治术分析结果显示，1、5、10年无PSA复发和无转移生存率分别为99.4%、96.5%、90.2%，而1990年以前分别为88.0%、64.0%、38.3%。然而，近年来PSA的应用价值受到了严重的挑战。有研究表明，前列腺癌诊断时的PSA平均水平逐渐下降，1995年前列腺癌诊断平均PSA水平10.6ng/ml，2003年平均PSA水平降至4.7ng/ml，大约有25%的前列腺癌PSA水平在正常范围内（＜4ng/ml）。因此，提高PSA的特异性和敏感性，探索新的有价值的瘤标是近期的研究重点。以下就有关前列腺癌瘤标的研究进展做一简单介绍。 血清PSA的现状 多年来PSA在前列腺癌的诊断和治疗中具有划时代的意义。然而，近年来越来越多的低PSA前列腺癌被诊断，PSA对前列腺癌诊断的特异性和敏感性越来越受到质疑。研究发现，1983-1988年间与1999-2003年间比较：直肠指检（DRE）阳性率由91%降至17%；平均年龄由64降至59；肿瘤体积由5.3cc降至2.4cc；平均PSA水平由25ng/ml降至8ng/ml；前列腺体积由44克增至53克。作者认为，1983-1988年间PSA与前列腺癌密切相关，而1999-2003年间PSA仅与前列腺增生（体积）相关[1-3]。 近年来大量的临床病例证明大约1/4前列腺癌的PSA＜4ng/ml。因此，在欧美国家许多研究者提出将PSA临界值降至2.5ng/ml。如芝加哥的Scott E Eggener等[4] 对1202例PSA 2.6-4.0ng/ml第一次前列腺穿刺阴性的人群进行了平均6年的随诊，其中136（11%）先后被诊断为前列腺癌。136例前列腺癌病例和1066例无前列腺癌2组之间年龄、前列腺癌家族史、tPSA、fPSA、PSAD均无显著差别。在有高级内翻乳头状瘤（HGPIN）的病人中有31%随后被诊断为前列腺癌，而无HGPIN史的仅10%被诊断为前列腺癌。比较PSA速率（PSA velocity），PSAV≥0.3ng/ml/年较PSAV＜0.3ng/ml/年的前列腺癌的诊断率高近2倍（17% vs 9%，p=0.0002）。他们认为PSA 2.6-4.0ng/ml第一次穿刺阴性者，如果有HGPIN史或PSAV≥0.3ng/ml/年的患者应该重复穿刺。奥地利的Andreas Berge等[5] 总结了4829例经直肠超声引导下前列腺穿刺病例，结果发现1349（27.5%）前列腺癌。tPSA＜4ng/ml的前列腺癌发现率为20.9%，而tPSA＞4ng/ml的诊断率为30.0%。他们认为低PSA临界值可发现更多器官局限和可治愈的前列腺癌。日本的Seiichi Saito[6] 在1998-1999年期间采用PSA 4ng/ml临界值和6针穿刺法（A组），前列腺癌发现率为24.5%；2000-2002年期间采用PSA 2.5ng/mL临界值和12针穿刺（B组），前列腺癌发现率为24.6%；其后采用PSA 2.5ng/mL临界值和在低麻下增加穿刺针数（C组），结果前列腺癌发现率为38.6%。前列腺癌T1c期的诊断率在A、B和C组分别为34.2%、59.6%和76.5%。作者认为降低PSA临界值能发现更多的早期和可治愈性前列腺癌。 对于降低PSA临界值也有不同的观点。最新的研究表明[7] PSA临界值为4ng/ml时，将有150万40岁以上美国男性PSA异常，如将PSA临界值降至2.5ng/ml，将有额外180万（共330万）40岁以上美国男性被划为PSA异常人群，而这额外的180万男性人群将遭受前列腺穿刺，反复的PSA复查和癌症的恐惧感等痛苦。经分析美国40岁以上男性在未来10年中死于前列腺癌的仅占0.3%。即使这180万男性有45万经穿刺被诊断为前列腺癌（约1/4），大多数为低危而非临床重要疾病（clinical important disease）的前列腺癌，同时有135万人经受了不必要的穿刺。如果将这45万前列腺癌做根治术，将会造成大约18万男性阳痿，4万男性中度以上尿失禁和大约1000个死于医疗操作。作