溶血性贫血进修课.ppt

间接Coombs’ test 原理: 病人血清 正常RBC 间接Coombs’ test Coombs’试验阳性临床意义 温抗体型自身免疫溶血性贫血 大多为IgG, IgG + C3，C3型，少数IgA，IgM 治 疗 （一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除 （二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物。 对激素疗效最好的是原发性AIHA或SLE患者。 激素用法：1-1.5mg/kg.d，临床症状好转而RBC计 数恢复正常，血象恢复后，每周减少5-10mg，至30mg/d时减量放缓，1-2周减5mg，最终5-10mg/d长期维持。如需用15mg/d以上才能维持，应考虑换用其他疗法。 治 疗 （三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者。 环孢素A:剂量为3-7mg/kg.d，可抑制辅助性T细胞及B细胞产生抗体，前述药物无效时可试用，但应注意肝肾功能。 （四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg/d的泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除，有效率为60-70%，继发性AIHA效果较差。 （五）其它治疗： 1. 大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效。 2. 达那唑（danazol）：为弱雄酮类促蛋白合成剂，可减少巨噬细胞FcR数目，起效较慢，用于治疗难治性AIHA。可与泼尼松何用，起效后逐渐将激素减量，最后可单用50-100mg/d维持。副作用有肝损伤、多毛、乏力等 3. 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例。 （六）支持治疗 1. 输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情。 2. 补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足。 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） PNH是一种获得性克隆性的造血干细胞疾病，由于造血干细胞X染色体上的磷脂酰肌醇聚糖-A类（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征。 发病机制 造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因 GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击 由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚定蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞均带有GPI锚定蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血 诊断要点 （一）临床表现 慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色尿）， 发作性、睡醒后 以贫血为主 血栓栓塞症状（西方多见，我国少见，以下肢静脉血栓为主。由于RBC破裂后释放大量的膜磷脂，可直接激活凝血系统，另外可由补体异常激活PLT，释放PF3等导致高凝状态，在静脉内引起PLT聚集而形成血栓） 再障-PNH综合征 PNH和再障关系相当密切，两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH，而再障表现已不明显；或明确地从PNH转为再障，而PNH表现已不明显；或PNH伴再障及再障伴PNH，都可称为再障-PNH综合征。 （二）实验室检查： 1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少 2.骨髓象：红系增生 3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+ 4.蔗糖溶血试验：+ 5.蛇毒因子（cobra venom factor，CoF）溶血试验：+ 6.含铁血黄素尿（Rous试验）：＋ 7.膜蛋白异常的检测：红系、粒系骨髓单个核细胞的CD55 和CD59缺乏 10% —金标准 8.染色体核型异常: +8 诊断：溶血表现、血红蛋白尿、CD59阴性细胞大于10% 治 疗 （一）预防急性溶血发作的诱因：上呼吸道感染、输血、劳累、手术、药物（铁剂、磺胺类、阿司匹林、苯巴比妥等）、大量饮酒、接种疫苗等 （二）急性溶血的处理： 1.去除诱因 2.糖皮质激素：作用机理可能与激素抑制交替途径的补体激活有关。每日20-40mg,病情缓解后可减量，维持2-3个月。 3.6%中分子右旋糖酐：每日500～1000ml静脉滴注，可抑制溶血。 4.预防急性肾衰竭：碱化尿液 5.血栓形成的防治 治 疗 （三）贫血的治疗： 雄激素：