分泌科住院医师规范化培训师资培训课件：中国库欣病诊治专家共识.ppt

库欣综合征的内分泌学诊断 疑诊CS的筛查试验 2、午夜血清 / 唾液皮质醇测定 阳性结果 注意 抑郁症、酗酒、肥胖和糖尿病患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴（ HPA 轴）活性增强，而地塞米松抑制试验（DST）较单次测定血、唾液或尿皮质醇更有意义。 库欣综合征的内分泌学诊断 疑诊CS的筛查试验 3、1 mg 过夜地塞米松抑制试验（ODST） 试验方法 午夜 11～12 点口服地塞米松 1 mg，次日晨 8：00 采集服药后血皮质醇标本。 试验结果 服药后血清皮质醇值 ≥ 50 nmol/L（1.8 μg/dl）为不抑制，诊断 CS 的敏感性 95%、特异性约 80%； 若提高切点至 140 nmol/L (5 μg/dl)，其敏感性为 91%，特异性可提高至 95%。 库欣综合征的内分泌学诊断 注意事项 患者对地塞米松的吸收和代谢率不同可影响 DST 的结果； 部分药物如苯巴比妥、卡马西平和利福平等可通过诱导 CYP3A4 加速清除地塞米松而导致假阳性； 而肝、肾功能衰竭患者的地塞米松清除率降低可以导致假阴性。 库欣综合征的内分泌学诊断 疑诊CS的筛查试验 4、经典小剂量 DST（LDDST，2 mg/d X 48 h） 试验方法 检查前留 24 h UFC 或者清晨血皮质醇作为对照，之后开始起口服地塞米松 0. 5 mg，每 6 h1 次，连续 2d，在服药的第 2 天再留 24 h UFC 水平或服药 2d 后测定清晨血皮质醇水平。 试验结果 若 UFC 未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇 ≥ 50 nmol/L（1. 8 μg/dl），为经典小剂量 DST 不被抑制。两者的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性 95%。 如 2 项以上检查异常，则高度怀疑 CS，需要进行下一步定位检查。 库欣综合征的定位实验室检查 血 ACTH 测定 清晨 8 点采血，因 ACTH 的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心测定。 若血ACTH＜2.2 pmol/L（10 pg/ml），则考虑为ACTH非依赖性CS。 若血 ACTH＞4.4 pmol/L（20 pg/ml），则考虑为 ACTH 依赖性 CS。  库欣综合征的定位实验室检查 2. 经典大剂量 DST（HDDST，8 mg/d X 48 h） 检查前留 24 h UFC 或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松 2.0 mg，q6 h，连续 2d，在服药的第 2 天再留 24 h UFC 或服药 2d 后测定清晨血皮质醇。 若 UFC 或者血皮质醇下降到对照值的 50% 以下为经典大剂量 DST 被抑制，支持库欣病的诊断。 该试验鉴别库欣病与异位 ACTH 综合征的敏感性为 60%～80 %，特异性 80%～90%。 影像学检查 库欣病是垂体分泌 ACTH 的腺瘤所致，影像学检查主要的目的是发现并定位垂体腺瘤。磁共振成像（MRI）是诊断垂体腺瘤的首选方法。正电子发射断层 / 计算机断层（PET/CT）可能在微小病灶的检出和残存、复发病灶的判 断方面具有独特的价值。 影像学检查 1、鞍区MRI检查 垂体CT可发现绝大多数的微腺瘤，CT表现为低密度影，高分辨力的CT能查出3-5mm的微腺瘤。但其诊断的敏感性和特异性上低于MRI。使用MRI动态增强扫描技术，垂体微腺瘤检出率最高。 在MRI动态增强中，微腺瘤的强化慢于且弱于正常垂体，因此在增强早期可形成较好的对比。垂体微腺瘤的间接征象包括：垂体形态不对称、信号不均、垂体柄偏移、鞍底倾斜凹陷等。 当MRI动态增强检查阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前 MRI 的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断。同时，还应考虑异位 ACTH 综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部 CT、腹盆部 CT 检查等。 影像学检查 2、 双侧岩下窦静脉取血（BIPSS）+ 去氨加压素（DDAVP）兴奋试验 ACTH 依赖性 CS 如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别病因时，建议行 BIPSS 以鉴别 ACTH 来源。BIPSS 是有创性血管内介入检查，在经股静脉插管至双侧岩下窦后，可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。 岩下窦（inferior petrosal sinus , IPS）与外周（Peripheral，P）血浆 ACTH 比值在基线状态 ≥ 2 和（或）DDAVP 刺激后 ≥ 3 则提示库欣病。在经验丰富的医疗中心，BIPSS 诊断库欣病的敏感性为 95%～99%，特异性为 95%～100%，术后严重并发症如深静脉血栓、肺栓塞、蛛网膜下腔