自发性气胸（经胸腔镜肺大泡切除胸膜.doc

自发性气胸（经胸腔镜肺大泡切除胸膜 固定术切除胸膜固定术第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.001） 行切除胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.20001/32.28004+34.99003） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。 2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。 3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。 4.辅助检查：胸片或胸部CT。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.保守治疗: 2.手术治疗： （1）复发性气胸； （2）胸片或CT检查证实有肺大疱者； （3）气胸合并胸腔出血者； （4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者； （5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。 （四）标准住院日为10-13天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：J93.001自发性气胸疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、血型； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图。 2.根据患者病情选择： （1）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）； （2）肺功能、血气分析； （3）胸部CT。 （七）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶、奈维。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理：石蜡切片。 （八）术后住院恢复5-10天。 必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。 （九）出院标准。 1.体温正常，无呼吸困难。 2.拔除引流管，切口无感染。 3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。 （十）变异及原因分析。 1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。 二、自发性气胸（经胸腔镜肺大泡切除胸膜固定术切除胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.20001/32.28004+34.99003） 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 主管医师观察术后病情 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱： 化痰、平喘、雾化吸入 临时医嘱： 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水） 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医生 签名 时间 住院第4日 （术后第1日） 住院第5日 （术后第2日） 住院第6日至出院日 （术后第3-10日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 长期医嘱：临时医嘱： 长期医嘱：出院医嘱： 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因：