安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表.doc
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安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表
姓名
性别
身份证号码
申请病种
病情摘要:
鉴定意见:专家签字:
年月日
医院医保科意见:
经办人签字:科长签字:
年月日
医保中心审核意见:
经办人签字:科长签字:
年月日
备注:
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安阳市基本医疗保险门诊慢性病简易程序鉴定表
姓名
性别
身份证号码
申请病种
病情摘要:
鉴定意见:专家签字:
年月日
医院医保科意见:
经办人签字:科长签字:
年月日
医保中心审核意见:
经办人签字:科长签字:
年月日
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