淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表.doc

编号： 淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表 申 请 人 填 写 部 分 姓名 性别 单位 照 片 （一寸） 身份证号码 联系电话 选择 申请 病种 (在□中打“√”即可) □ 合并感染 □ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病 糖尿病 □ 并发肾脏疾病 高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病 □ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病 □ 并发神经疾病 □ 慢性肾功能衰竭 □ 恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗 □ 再生障碍性贫血 □ 尿毒症门诊透析 □ 白细胞减少症 □ 脏器官移植抗排异治疗 □ 骨髓增生异常综合征 □ 类风湿病（活动期） □ 血小板减少性紫癜 □ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） □ 甲亢性心脏病 □ 脑出血（脑梗塞） □ 甲状腺功能减退症 □ 慢性病毒性肝炎 □ 皮质醇增多症 □ 阻塞性肺气肿 □ 原发性醛固酮增多症 □ 慢性心力衰竭 □ 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 □ 慢性房颤 □ 系统性红斑狼疮 □ 冠心病 □ 系统性硬化症 □ 心肌病（原发性） □ 多发性硬化 □ 消化性溃疡 □ 震颤麻痹（帕金森综合征） □ 肝硬化 □ 运动神经元病 □ 慢性肾小球肾炎 □ 精神分裂症 □ 肾病综合征 □ 结核 以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写 鉴 定 专 家 意 见 鉴定专家签字： 鉴定专家小组会签： 年 月 日 医疗保险经办机构审核意见： 年 月 日 （申请须知见背面） 慢性病鉴定申请须知 一、申请时提供以下材料： 1、《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种 2、住院病历复印件 3、身份证复印件（A4纸） 4、未住院需提供： ①诊断证明书（二级公立以上医院） ②两年内连续门诊病历复印件 ③近期化验单据或检查报告复印件 二、申报受理时间： 每个季度末（3、6、9、12月）的20至30日。 三、注意事项： 1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历 资料一致； 2、鉴定材料提交后统一存档，不予退还； 3、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。 四、咨询电话：3177118 佛学经典励志语录， 　　一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 　　二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 　　三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 　　四、好好的管教你自己，不要管别人。 　　五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 　　六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 　　八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 　　九、修行是点滴的工夫。 　　十、在顺境中修行，永远不能成佛。 　　十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 　　十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 　　十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 　　十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 　　十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 　　二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 　　二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 　　二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 　　二五、每一种创伤，都是一种成熟。 　　二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 　　二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 　　二八、你不要一直不满人家，