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滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（职工）.doc

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滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（职工）姓名性别年龄人员类别在职（）；退休（）；参保单位身份证号码联系电话病情简况及治疗意见医生填写病情简况及治疗意见：定岗医师签字：　　　　　　　　　　科主任签字：　　　　　年　　月　　日申请慢性病名称请按本表背面选择一种疾病: 专家组鉴定意见参保单位意见：　　　　（盖章）　　　年　月　日经办人：电话：医院医保办意见：（盖章）　　　　　年

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