昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表.doc

昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表 姓名 性别 年龄 在职 退休 身份证号码 社会保障卡号 单位名称 单位医保编码 特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书） 门诊医院选择 1、 2、 患者（家属）意见签名： 年 月 日 诊断医师签名： 年 月 日 医疗保险经办机构审批 意见（盖章）： 年 月 日 患者单位意见（盖章） 年 月 日 诊断医院医保科意见（盖章） 年 月 日 注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。 2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。 3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。 昆明市医疗保险中心制 昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊就诊审核表（填写样表） 姓名 李XX 性别 男 年龄 70 在职 退休 √ 身份证号码社会保障卡号 0101000342 单位名称 昆明市XXXXXXXXXX 单位医保编码 特殊慢性病诊断（附确诊医院诊断证明书） 2型糖尿病 （医院诊断证明书所对应“两特病”申请病种） 门诊医院选择 1、 XXXXX医院 2、XXXXX医院 患者（家属）意见签名： 李XX 年 月 日 诊断医师签名： 出具诊断证明书医师签名 年 月 日 医疗保险经办机构审批 意见（盖章）： 医保中心审批后，填写审批意见，盖章 年 月 日 患者单位意见（盖章） 单位行政章 年 月 日 诊断医院医保科意见（盖章） 医院医保科行政章 年 月 日 注： 1、“两特病”的门诊医疗费按基本医疗保险的有关规定支付，属个人自付部分，由定点医院收取；属统筹基金支付部分，由医院到医疗保险经办机构核拨。统筹基金支付时间从医保经办机构批准之日起算。 2、门诊医院选择：可选择不超过两家门诊就诊的医保定点医院，其中“特殊疾病”患者须选择二级及其以上定点医院就诊。 3、本表一式两份，医疗保险经办机构一份，单位留存一份。 昆明市医疗保险中心制