宝应城镇职工基本医疗保险门诊.doc
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宝应县城镇职工基本医疗保险门诊
特殊病种定点零售药店申请表
申请单位
申请时间
宝 应 县 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局
填写说明
一、该表用钢笔或黑色签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：
(一) 基本医疗保险定点零售药店资格申请表。
(二) 须提供有效的营业执照、药品经营许可证和药品经营质量管理规范认证证书（GSP）、税务登记证、组织机构代码证、社会保险登记证等相关证照（已办理“五证合一”工商营业执照的单位，申请
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