城镇职工基本医疗保险政策知识题库.doc

职工基本医疗保险政策知识题库 1、我市城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费比例为（9%），职工个人为（2%）。单位退休、退职人员不缴纳基本医疗保险费，由（单位）为其缴纳。 2、参保职工自办理参保缴费手续的（当月1日）起可享受医疗保险待遇。参保职工或其单位未足额缴纳或中断缴纳医疗保险法费的，自未足额缴纳或中断缴纳的（次月1日）起停止享受医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。 3、基本医疗保险报销范围是指自治区（《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施标准》）三大目录。超出三大目录范围的项目，称为（丙类自费项目），基本医疗保险不予报销。 4、基本医疗保险统筹规定的年度最高支付限额为（8）万元。在一个自然年度内，参保人员当年累计列入医保范围的住院或门诊慢性病费用超过基本医疗统筹基金支付最高限额的，超出部分可使用（大额医疗补助）进行报销。大额医疗补助年度内最高支付额为（22）万元。列入医保范围的医疗费用，大额医疗补助金支付（90%），个人负担（10%）。报销采取远端结算的方式，参保人员在医院进行住院费用结算时，只需支付（个人负担）部分。 5、目前，我市规定的特殊慢性病病种为（22）种。其中慢性支气管炎等（17）种特殊慢性病在（一个）自然年度内的门诊治疗实行统筹基金最高支付限额管理。 6、各种慢性病病种限额标准为：慢性支气管炎（2500）元；高血压2期以上（含2期）（3000）元；冠状动脉性心脏病（4500）元；脑血管意外后并发症、后遗症（3000）元；糖尿病（4000）元；糖尿病并发症（2500）元；肺源性心脏病（2500）元；重型系统性红斑狼疮（3000）元； 癫痫（3000）元；慢性肾炎（3000）元；肾病综合症（4000）元；前列腺炎（3000）元；类风湿性关节炎（3000）元；甲状腺功能（2600）元；甲状腺功能减退（1200）元；帕金森氏综合症（3500）元；重症肌无力（2000）元；各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性活动性肝炎、肝硬化、精神病这5种病种不限额。 7、本市参保职工就医实行在（定点医疗机构）就医政策，参保职工应在参保后自行选择（6）家定点医疗机构就诊就医，其中：三级医疗机构选2-3家（必须选择一家市属医疗机构）；二级、一级和一级以下的医疗机构选2-3家（必须选择一家社区卫生服务机构），参保职工须在选择的定点医疗机构就医。 8、因地址变动等原因，需变更定点医疗机构的，由参保职工本人提出申请，于每年的（12月份）办理变更手续。 9、参保职工定点医疗机构首次起付线标准：三级医院（900）元；二级医院（400）元；一级医院（200）元；再次住院起付线，三级医院（500）元；二级医院（200）元；一级医院（100）元。 10、参保职工统筹基金支付比例：三级医院在职（80%），退休（85%）；二级医院在职（85%），退休（90%）；一级医院在职（90%），退休（95%）。 11、灵活就业人员初次参加基本医疗保险或缴费中断的，存在有等待期。连续缴费（6个月）内，不享受基本医疗保险和大额医保补助待遇；连续缴费满6个月不满1年的，统筹基金和大额医疗补助金中支付（30%）；连续缴费满1年不满2年，统筹基金和大额医疗补助金中支付（60%）；连续缴费满2年的，按城镇职工基本医疗保险待遇（标准）享受。 12、城镇居民就诊就医执行“社区首诊，逐级转诊”的就医原则，即参保人员在就医时应前往参保时选择的(1-2家)社区卫生服务站或中心，因病情需要的，由首诊医院备案后转往上级医院就医。 13、参保居民在一个自然年度内统筹基金支付限额为（9）万元；最高限额指（一个自然年度内，纳入基本医疗保险支付范围内的医疗费用总和）. 14、参保居民首次住院起付线标准，三级医院（600）元；二级医院（300）元，一级医院（200）元。 15、生育保险待遇主要包括：（生育产前产后检查费、生育医疗费、计划生育手术医疗费、生育津贴）。 16、用人单位为参保职工连续足额缴纳生育保险费（10）个月以上（含10个月），且符合法定条件生育或实施计划生育手术的，职工可正常享受生育保险待遇。 17、参保居民统筹基金支付比例：三级医院（55%），；二级医院（70%）；一级医院（85%）。 18、在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上，年度内参保城镇居民个人负担的合规医疗费用累计超过（1.5万元）的，可再次享受城镇居民大病保险补偿。 19、挂床住院是指将不符合住院标准的参保人员收住入院治疗，将门诊病人转为住院病人，或在同一天内(2)次检查参保人员无故不在病房。 20、分解住院是指以病种付费、次均费用控制等为原因动员参保人员出院，参保人员出院（15）天内，因同一诊断再次住院的。 新农合医疗保险政策知识题库 一、填空题： 1、慢性病可通过（住院）和（门