安徽省城镇职工基本医疗保险.doc

安徽省城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 单位名称 申请日期 宣城市人力资源和社会保障局制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本（原件及复印件）； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）； 7、由统筹地区人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 七、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构和定点医疗机构各一份。 单 位 名 称 法 人 代 表 单 位 地 址 邮 编 所有制 形 式 机 构 类 别 机 构 代 码 医 院 等 级 联系人 联系电话 办公： 手机 执 业 许 可 证 卫 生 技 术 人 员 构 成 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室 设置 及病 床数 科室 床 数 科 室 床位数 科 室 床位数 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门审查意 见 （印 章） 年 月 日