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1例急性播散性脑脊髓炎患者的护理教学查房

护理教学查房案例

患者，男，10岁，因“发热、头痛伴呕吐5天，加重伴抽搐2次”入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴头痛、呕吐，为胃内容物，非喷射性。在当地医院按“上呼吸道感染”治疗，症状无缓解。2天前症状加重，出现频繁呕吐，呈喷射性，并抽搐2次，表现为意识丧失，双眼上翻，四肢强直抖动，持续约1-2分钟后自行缓解。为进一步诊治转入我院。

既往史：1周前曾患“感冒”，已痊愈。

个人史、家族史无特殊。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。神志不清，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌张力稍高，双侧巴氏征（+）。

辅助检查：血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例78%。脑脊液检查：压力升高，外观清亮，白细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。头颅MRI：双侧大脑白质、脑干可见多发散在的斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描可见部分病灶呈斑点状强化。

诊断：急性播散性脑脊髓炎。

护理问题及措施

1.意识障碍

与脑实质炎症、脑水肿导致大脑功能受损有关。

-护理措施

-密切观察患者意识状态、瞳孔变化、生命体征等，每15-30分钟记录1次。

-保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物和呕吐物，防止窒息。必要时行气管插管或气管切开。

-加强安全护理，使用床档，防止患者坠床。必要时使用约束带，但要注意约束部位的皮肤护理，防止擦伤。

-遵医嘱给予脱水剂、糖皮质激素等药物治疗，减轻脑水肿，降低颅内压。

2.体温过高

与病毒感染导致体温调节中枢功能紊乱有关。

-护理措施

-监测体温变化，每4小时测量1次体温。

-采取物理降温措施，如冰袋冷敷、温水擦浴等。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温。

-鼓励患者多饮水，保证充足的水分摄入，以补充发热导致的水分丢失。

-保持病室温度适宜，一般控制在20-22℃，湿度在50%-60%。

3.潜在并发症：脑疝

与颅内压急剧升高有关。

-护理措施

-密切观察患者有无头痛、呕吐加重，意识障碍加深，瞳孔不等大等脑疝的先兆表现。

-避免一切引起颅内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

-遵医嘱快速静脉滴注脱水剂，如甘露醇等，并注意观察药物的疗效和不良反应。

-一旦发现脑疝的迹象，立即通知医生，并配合医生进行抢救，如协助气管插管、使用呼吸兴奋剂等。

4.营养失调：低于机体需要量

与患者意识障碍、不能自主进食以及发热导致机体消耗增加有关。

-护理措施

-评估患者的营养状况，根据患者的病情和营养需求制定合理的营养计划。

-对于不能自主进食的患者，遵医嘱给予鼻饲饮食，保证营养物质的摄入。鼻饲液应温度适宜，每次量不宜过多，一般为200-300ml，间隔时间不少于2小时。

-定期监测患者的体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，了解患者的营养状况改善情况。

5.有皮肤完整性受损的危险

与患者长期卧床、意识障碍、局部皮肤受压有关。

-护理措施

-保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。

-定时翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作。

-骨隆突处可使用减压贴或气垫床，以减轻局部压力。

-观察皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

6.有感染的危险

与患者意识障碍、机体抵抗力下降、留置各种导管等因素有关。

-护理措施

-严格执行无菌操作原则，在进行各项护理操作时，如吸痰、导尿等，要注意防止交叉感染。

-加强口腔护理，每天用生理盐水或口腔护理液进行口腔擦拭，保持口腔清洁。

-留置导尿管的患者，要保持导尿管通畅，定期更换尿袋和导尿管，观察尿液的颜色、量和性质，如有异常及时处理。

-加强呼吸道管理，定期进行肺部听诊，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。

护理教学查房试题

单选题

1.急性播散性脑脊髓炎患者最常见的前驱感染是（）

A.上呼吸道感染

B.肠道感染

C.泌尿系统感染

D.皮肤感染

答案：A

解析：急性播散性脑脊髓炎多数患者在发病前1-4周有上呼吸道感染、发疹性疾病等前驱感染史，最常见的是上呼吸道感染。

2.急性播散性脑脊髓炎患者脑脊液检查的特点是（）

A.压力降低，白细胞数减少

B.压力升