CT造影剂使用知情同意书.doc

**区人民医院造影对比剂使用知情同意书

患者：您好

根据病情需要，您拟使用造影对比剂行影像检查，此对比剂安全、显影好、毒副反应小。但由于注射剂量大、注射速度快也有极少数患者，可能出现下列不同程度的不良或毒副反应：

轻度过敏反应：皮肤潮红、呕吐，皮肤少量荨麻疹。

2、中度过敏反应：全身大量荨麻疹，胸闷气紧、心慌气短，全身冷汗，血压下降。

3、重度过敏反应：面色苍白、呼吸急促困难，喉头水肿，大小便失禁，心跳骤停

甚至死亡等等，但非常罕见。

4、其它：注射过程中有些患者，特别是老年体弱、血管脆性大的患者，可能发生针管脱落或造影对比剂渗漏，导致皮下或局部组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏死、神经损伤等。

甲状腺功能亢进、活动期哮喘、肾功能不全、心功能不全等患者以及高龄患者，造影对比剂可能会加剧上述病情的发展，也可能诱发其他无法预料的隐性疾患。

鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现上述无

法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。现已向患者或其亲属充分交待说明，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命。在注射造影对比剂的整个过程中，医务人员将会密切观测患者的反应和变化，将会按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能会产生不良后果。

我已详细阅读并理解以上告知内容，本人(或被检查者)既往无使用造影对比剂发生不良反应的病史。无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。因检查需要，经慎重考虑，同意使用造影对比剂。

受检查患者或家属签字：___________告知医生签字：___________

日期：年月日