患者自带药品使用知情同意书.docx

重庆济安医院 患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的平安，药品质量的保证在于 药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通 环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来 源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可 能会造成过敏反响、不良反响等严重后果，造成患者的人身损害。为保证 患者用药平安，现做出如下知情告知： 一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必 须自愿签写【自带药品使用知情同意书 二、假设因应用该药出现不良反响及不良后果，责任由全权患方承当； 但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原那么，维护患者健康， 即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行 抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承当。 三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的 药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。 四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。 1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的； 2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发 r±b、 示）;3、不能提供药品的合格证书的； 4、所带药品标签不清或无药品说明书的； 5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件 的；6、过期或一个月内到效期的； 7、国产药品无国药准字号的；8、进口药品未标明进口药品注册证号的； 第1页共2页 9、可疑、来路不明的。 五、但凡药品均可能有副作用：对特殊体质的病人那么更为明显，其不 良反响可引起各种不良后果： 1、输液反响:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2、过敏反响:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； 3、呼吸道病症:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神病症:如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、肝、肾等重要器官损害;6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室 患者姓名 年龄 性别 临床诊断 药品 名称 生产 厂家 规格 批号 有效 期 数 量 药品 来源 使用 方法 使用 原因 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、 治疗方便；我主动要求在重庆市济安医院输注自带药品，并自愿承当由此 产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见： 签名： 病人监护人意见：医师签名： 签名：签字日期：年 月 日 关系： 签字日期： 年 月 日第2页共2页