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药物使用知情同意书

第一篇：药物使用知情同意书

药品使用知情同意书

诊断：内容：

尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确

认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，

按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何

给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，

包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困

难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍

出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神

经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能

私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后

或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏

过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出

现一切情况由本人负责。

医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，

方可签字。姓名：性别：年龄：床号：住院号：

二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自

承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年

人由本人或其委托代理人签字；

四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人

代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。医生签名：患者签名：

家属或委托代理人：

时间：年月日时间：年月

日

第二篇：药物流产知情同意书

实习接收函

实习医院：

医院地址：

本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。实习时间为年

月至年月日。在学生实习期间，将按照医院规章制度的要求对实习生

进行严格管理，并在实习结束时对学生的实习情况给予鉴定评价。

特此证明！

公章：

日期：

第三篇：肖像权使用知情同意书

肖像权使用同意书

本人或监护人（以下简称甲方）同意予(以下简称乙方)进行拍摄活

动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意

接受下列所有条款与规范：

一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像(包含照片及动态影像，

以下简称肖像)，以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电

子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人

所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必

须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道)，如有此情況发生甲方

得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。

二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料(例如：电话、地址、

身份证号等)，未经甲方同意不得擅自外流给合作厂商、参加活动之网

站会员、义务工作人员及非乙方正式雇用人员等。

三、甲方需保密乙方拍摄內容、拍摄模式、规划內容及作业流程，

未经乙方同意不得外流。

四、凡因本同意书所生之争议，签约双方同意依中国法律及商业

惯例解决争议。

五、所有和本同意书相关的通知、声明、要求及通信都必须以书

面形式。一旦签署后即立刻生效，並表示双方对于本同意书內容的同

意。

六、本同意书一式两份，由甲乙双方各持一份保留，本同意书內

容只能在具有双方签署同意的书面文件下才能改变內容。

七、其它共同增列项目：

甲方（签字）：乙方（签字）：地址：地址：

电话：电话：

身份证号：

年月日年月日

第四篇：麻醉药品使用知情同意书

医院

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为

了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方