病人外带输液-药品知情同意书.doc

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郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心

病人外带输液、注射药品知情申请及本中心免责告知书

姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

籍贯：＿＿＿＿＿＿现住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿原诊疗单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

药品名称、用法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

由于药品具有其特殊性，药品必须在规定的条件下运输、储存和使用，病人外带药品到本社区卫生服务中心注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本中心原则上不同意给病人输、注外带的药品；但病人或监护人强烈要求愿意承担一切法律后果。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，本中心医护人员不承担任何责任。

医生签名：＿＿＿＿＿＿20＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义由于病情需要，治疗方便，我主动要求将＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿药品带到郑州市高新区枫杨社区卫生服务中心（注射、输液）并愿意自行承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见：＿＿＿＿＿＿病人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿

监护人意见：＿＿＿＿＿监护人与病人关系：＿＿＿

监护人签名：＿＿＿＿＿＿

20＿＿年＿＿月＿＿日

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