全脑血管造影+肾血管造影知情同意书.doc

开县人民医院神经内科 全脑血管造影＋肾血管造影术知情同意书 患者姓名__________ 性别_____ 年龄______ 单位________________________________ 科别 ______________床号_____ 住院号________________联系电话_________________ 1、术前初步诊断： 1） ； 2） ； 3） ； 4） ； 2、手术名称： 全脑血管造影术＋肾血管造影 3、手术检查目的：1)：明确主动脉弓上脑血管斑块、狭窄/闭塞及侧支循环的情况； 2)：明确肾脏血管有无狭窄。 4、术中及术后可能出现以下极少见的并发症： 1）动脉斑块、血管内栓子脱落，形成脑栓塞； 2）造影剂引起过敏及术后肾脏功能损害； 3）穿刺部位感染，出血、股动脉处形成血肿；穿刺引起腹膜后血肿，血压下降，休克； 穿刺引起股动脉动脉夹层；穿刺失败。 4）血管路径高度扭曲或挛致导管、导丝无法进入，造影失败； 5）导管打折，无法取出，致导管留置于血管内； 6）动脉破裂引起出血，需要外科手术； 7）术后下肢动脉、静脉血栓、栓塞； 8）既往并发心血管病，术中及术后出现心肌梗塞、心率紊乱，甚至心脏骤停； 9）其他不可预知的危险。 以上情况严重时可能导致患者严重致残（瘫痪、失语、失明、痴呆或持续植物状态）永久性呼吸机维持，甚至死亡。 4、患方意见： 1）已理解检查目的、术中及术后可能的并发症； 2）愿意接受相应风险； 3）万一出现并发症，愿意承担相应的后续医疗费。 同意手术，签字为凭。 患者/家属签名：______________________________（关系） 年 月 日 经治医师签名：_________________________________ 年 月 日 上级医师签名：_________________________________ 年 月 日 欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 致力于合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等， 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 感谢您下载我们文档