知情同意书例文.doc

知 情 同 意 书 先生/女士： 欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。 该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。 本项目提供的内容 本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素； 《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本； 本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次； 本辅导班将提供3天健康早餐； 学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶； 本辅导班将提供店内各种理疗服务； 参加本项目的要求 本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按规定时间和要求进行相关学习。 按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以营养七点半为主的膳食替代。 但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责： 学习期间未按时参加者； 不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者； 无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者； 不参加社区监测或不参加完整5天学习者； 参加管理的风险 该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行，上述情况是可以避免的。 您的权利 本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。 ------------------------------------------------------------------- 学员签名：___________ 日期：　　年　　月　　日 营养师签名：___________ 日期：　　年　　月__ _日 目前健康状况报告 《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动 锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素 和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生 活方式，并定期进行健康检查！ 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 学历： 职业： 出生地： 遗传史： 身高： 体重： BMI: 过敏史： 服药史： 疾病史： 【膳食摄入结构评价】 内容 目前食量 正常食量 评价 每日主食摄入量 300g～500g 每日蔬菜摄入量 400g～500g 每天水果摄入量 100g～200g 每天豆腐和豆制品摄入量 50g 每天奶和奶制品摄入量 100g 每天鸡蛋摄入量 25g～50g 每天鱼和肉摄入量 100g～150g 每月油摄入量 750g 每月食盐摄入量 180g 每日饮水量 2500ml～3000ml 【日常体力活动及锻炼评价】 内容 目前状况 评价 您平时以什么锻炼为主 您平均每周锻炼的次数 您平均每次锻炼时间是多少分钟 【营养状况评价】 维生素A 缺乏症：口腔溃疡、痤疮、易感冒或感染、皮肤干燥且呈鳞状、头皮屑、鹅口疮或 膀胱炎、腹泻。眼睛内水分少，眼干涩，怕光。视力下降，尤其在光线昏 暗时，毛孔扩大，皮肤无故发痒，脱发、头皮发痒。眼袋大、下垂。骨骼 发育不正常。牙齿釉质发暗，不坚固。儿童青少年长不高 维生素B族 缺乏症：脚气、口炎、舌炎、唇干裂、烦躁、抽搐、皮炎、腹泻、湿疹、精神萎靡、 健忘、失眠、胃肠胰及肝等有病变，三高。 维生素C 缺乏症：牙龈肿胀出血，牙床溃烂、牙齿松动。骨骼畸形、易骨折。伤口难愈合等。 进一步则引起坏血症、贫血。大出血和心脏衰竭，严重时有猝死的危险。 肌肉纤维衰退，包括心肌衰退，心脑血管病变。 维生素D 缺乏症:会引起佝偻病、手足抽搐和软骨病。可致小儿佝偻病、婴儿手足搐搦症及成 人骨软化症，骨质疏松。关节疼痛或僵硬、背疼、龋齿、肌肉痉挛、头发脱落。 维生素E 缺乏症：躁动不安、水肿、性能力低下、不育症、头发分叉、色斑，心脑血管疾病。 钙 缺乏症：肌肉痉挛或颤抖、失眠