知情同意书(初稿).doc

患者告知书 ——————— 为保障您住院治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、主要医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。未经您本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但是由于各人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为有利于治疗，请您现授权委托一位您充分信任的代理人，代为行使您的知情同意权。我院将根据您签名出具的授权委托书，视代理人的行为为您本人真实的意思表示。如您为未满18周岁或没有民事行为能力和限制民事行为能力的，您的法定监护人为您的法定代理人，代为行使知情同意权。 为了让医生给您制定最佳的治疗方案，请您务必客观、真实地向医生提供您的病情资料和相关情况。 特此告知 附空白授权委托书一份 上海XX医院 _____科 谈话人__________ 年 月 日 上述告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）： 向贵院出具授权委托书指定代理人。 向贵院出具户籍等相关证明，明确法定代理人。 本人决定不委托代理人，如本人疾病出现危急情况或不可预知情况，授权经治医师决定治疗方案，如有医疗风险和不良后果，由本人自行负责。 住院号： 患者签名： 年 月 日 上海市XXX医院 授权委托书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 委托人（患者本人）： 性别 年龄 身份证号码： 住址： 代理人： 性别 年龄 联系电话： 身份证号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，代理人的签字视同本人的签字。 代理人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。 患者签名： 年 月 日 代理人签名： 年 月 日 上海市XXX医院 病危通知书 患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 尊敬的患者家属或患者的代理人： 您好！患者 现在我院 科住院治疗。 目前情况为 。 虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会危及生命或出现危及患者生命的情况。 医师签名 签名日期 年 月 日 时 分 患者家属或患者的代理人意见： 关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已了解患者病情危重。 患者代理人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分 （注：此通知书一式二份，第一份贴在