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临床心力衰竭合并冠心病病理生理机制、诊断及诊治要点

心力衰竭（心衰）与冠心病是心血管疾病领域中两种极为常见且相互关联的疾病。心衰是多种心血管疾病的终末阶段，而冠心病则是心衰的重要病因之一。心衰合并冠心病的患者，其病情往往更为复杂，治疗难度也更大，预后相对较差。因此，对于这类患者的管理需要综合考虑两者的病理生理特点，采取个体化的治疗策略。

?病理生理机制

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血，进而引起心肌细胞功能障碍或坏死。心肌缺血可导致心肌收缩力下降，心脏泵血功能受损，最终引发心衰。此外，心肌缺血还会激活神经内分泌系统，进一步加重心脏的负担，形成恶性循环。

心衰的病理生理机制则更为复杂，涉及神经内分泌激活、心肌重构、炎症反应等多个方面。心肌重构是心衰发生和发展的关键因素，表现为心肌细胞肥大、心肌纤维化、心室扩张等，最终导致心脏泵血功能下降。在心衰合并冠心病的患者中，心肌缺血进一步加重了心肌重构的进程，使得病情更加复杂和严重。

?诊断

??病史与体格检查

详细的病史采集和体格检查对于心衰合并冠心病的诊断至关重要。患者通常有心绞痛、心肌梗死等冠心病病史，同时伴有心衰的症状，如呼吸困难、乏力、水肿等。体格检查可发现心脏扩大、心音异常、颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿等体征。

??辅助检查

1.心电图

心电图是诊断冠心病的重要手段，可发现心肌缺血、心肌梗死等异常表现。对于心衰患者，心电图还可提示心律失常、左心室肥厚等。

2.心脏影像学检查

超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选方法，可明确左心室射血分数（LVEF）等重要指标。LVEF是评估心衰严重程度的重要指标，LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%LVEF49%为射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），LVEF≥50%为射血分数保留的心衰（HFpEF）。冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄或闭塞的部位和程度。

3.生物标志物检测血浆利钠肽：BNP或NT-proBNP水平升高是心衰的重要标志，BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L通常可排除急性心衰，BNP35ng/L、NT-proBNP125ng/L通常可排除慢性心衰。心肌肌钙蛋白（cTn）：升高则提示心肌损伤，有助于冠心病的诊断。

?治疗

??药物治疗

抗缺血治疗对于心衰合并冠心病患者，抗缺血治疗是基础。硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等可缓解心绞痛症状，改善心肌供血。硝酸酯类药物：适用于心绞痛发作时缓解症状，也可用于预防心绞痛发作。β受体阻滞剂：可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，适用于稳定性冠心病患者。钙通道阻滞剂：可扩张冠状动脉，增加心肌供血，适用于心绞痛发作频繁且对β受体阻滞剂不耐受的患者。

心衰治疗药物利尿剂：可减轻水钠潴留，缓解心衰症状。对于有液体潴留证据的心衰患者，均应使用利尿剂。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：可改善心衰预后，降低心衰的发病率和死亡率。β受体阻滞剂：可改善心衰症状，降低心衰住院率和死亡率。醛固酮受体拮抗剂（MRA）：可降低心衰患者的全因死亡率、心血管死亡率、猝死率和心衰住院风险。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：可降低心衰加重或心血管死亡风险。

抗血小板和抗凝治疗

对于冠心病患者，抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（如华法林）可预防血栓形成。

??介入治疗。对于药物治疗效果不佳的冠心病患者，冠状动脉介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗，PCI）可改善心肌供血，减轻心衰症状。

心脏康复。心脏康复包括运动训练、心理支持、营养指导等，可改善患者的生活质量和运动耐量，降低再住院率

?预后评估

心衰合并冠心病患者的预后评估需要综合考虑多种因素，包括心功能指标（如LVEF）、生物标志物水平、合并症等。定期监测这些指标有助于及时调整治疗方案，改善患者预后。