气管导管拔管的专家共识专家讲座.pptx

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气管拔管主要包含四个阶段1、初步计划；2、拔管准备；3、实施拔管；4、拔管后处理。

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一、初步计划1.气道拔管危险原因评定（1）气道危险原因A.困难气道病人：已预料未预料手术过程中可能会加剧困难气道。包含病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃病人等。B.围术期气道恶化解剖结构改变、出血、血肿、手术或创伤造成水肿以及其它非手术原因。C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置造成气道操作困难或无法进行。气管导管拔管的专家共识专家讲座第3页

（2）普通危险原因：关注病人整体情况，包含呼吸功效受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功效受损、低温或高温、凝血功效障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。

（3）手术特殊要求：部分手术要求病人平稳清醒，防止呛咳和躁动。咳嗽和躁动，眼内压和颅内压升高，心血管系统改变（4）人为原因：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。

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2.气管拔管分类（1）“低风险”拔管（2）“高风险”拔管术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并普通风险原因等一项或多项气管拔管危险原因，拔管后常需要再次插管且再次插管困难情况。

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二、拔管准备1.评价并优化气道情况：（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻可能性，故拔管前需要考虑面罩通气可行性。检验有没有水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。不过需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成严重上呼吸道梗阻，所以不可盲目依赖评定结果。

（2）喉：套囊放气试验能够用来评定声门下口径，判断有没有气道水肿。（3）下呼吸道：下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等限制拔管实施。假如术中氧合不满意，胸片、纤支镜可评定肺部疾病、喉部、气管和支气管解剖及功效情况。

（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸。

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2.评定并优化病人普通情况：

拔管前，肌肉松弛药完全拮抗，确保足够通气，并使病人气道保护性反射完全恢复，排出分泌物。维持血流动力学稳定及适当有效循环血量，调整病人体温、电解质、酸碱平衡及凝血功效至正常范围，术后良好镇痛，预防气道不良反射发生。

3.评定并优化拔管物质准备：拔管时应准备与插管时相同水平监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团体充分沟通。

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三、实施拔管拔管前麻醉医生要制订一套方案来应对拔管失败突发情况，方案制订要依据手术、病人情况以及麻醉医师技术和经验综合判断。理想气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆前提下拔除气管导管。

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1.拔管需要注意问题：

全部拔管操作都应该尽可能防止干扰肺通气，确保氧供。

（1）氧贮备（2）体位：主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适合用于肥胖病人，左侧卧头低位惯用于饱胃病人。

（3）吸引（4）肺复张办法：降低肺不张发生，但对术后改进肺不张作用不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并伴随发生正压呼气拔出气管导管可产生一个正压呼气，有利于分泌物排出，并降低喉痉挛和屏气发生率。

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（5）牙垫：牙垫可预防麻醉中病人咬合气管导管造成气道梗阻。在气管导管阻塞情况下，用力吸气可快速造成肺水肿。一旦发生咬合，快速将气管导管或喉罩套囊泄气，可能有利于预防梗阻后肺水肿发生。

（6）拔管时机：分为清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，病人气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能降低呛咳以及血流动力学波动，不过可增加上呼吸道梗阻机率。深麻醉拔管常应用于气道轻易管理且误吸风险较低病人。

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2、低风险拔管气管导管拔管的专家共识专家讲座第11页

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3.“高风险”拔管：“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身危险原因，以致无法确保拔管后维持充分自主通气病人。假如考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关主要。气管导管拔管的专家共识专家讲座第13页

（1）相对安全拔管A.清醒拔管：适合用于绝大多数“高风险”病人，比如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道病人。不过在一些情况下，以下一个或各种技术可能对病人更有利。B.瑞芬太尼输注技术：对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病病人，应防止呛咳、躁动以及血流动力学波动等反应发生。（表3）。瑞芬太尼输注成功关键在于拔管前其它镇静药品（吸入药及