气管导管拔管的专家共识2014.doc

气管导管拔管的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 马武华? 邓小明? 左明章? 田呜（负责人） 刘进? 张富军? 易杰? 姜虹 ?高学（执笔人） 鲍红光? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?目???录 一、初步计划 二、拨管准备 三、实施拨管 四、拨管后处理 气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的??难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。 气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（ 图21-1） 一、初步计划 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1、气道拨管危险因素的评估 （1）气道危险因素 A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术 、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。 （2）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。 （3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眠内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。 （4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助拖累以及与患者沟通障碍等。 2、气管拔管的分类 根据气管拔管危险的因素的评估结果，可将气拔管分为“低风险”和“高风险”拔管。 （1）“低风险“拔管：指常规拔拔管操作，患者的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需再次气管插管容易，患者常规禁食且不存在一般危险因素。 （2）“高风险“拔管：指患者存在术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管风险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。 二、拔管准备 拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。 1、评价并优化气道情况? 手术结束拔管前需要重新评估并优化气道情况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。 （1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有无水肿、出血、血凝决、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可在气管拔管后快速进展而造成亚重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。 （2）喉：套囊放气试验驵可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有监床症状提示存在气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。 （3）下呼吸道：下呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分物等。如果术中氧合不满意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。 （4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。 2、评估并优化患者的一般情况??拔管前，肌肉松驰药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使患者的气道保护性反射完全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节患者的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围