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中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南解读

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南为临床医生在成人患者营养支持治疗方面提供了科学、规范的指导。该指南基于循证医学证据，结合我国国情和临床实践，对肠外肠内营养的适应证、禁忌证、实施方法及监测等方面进行了详细阐述。以下将对该指南的重要内容进行解读。

营养支持的适应证与时机

1.适应证

-指南明确指出，存在营养风险或营养不良的成人患者是营养支持的主要适应证人群。营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。对于预计不能正常进食超过7天，且存在体重下降、血清蛋白降低等营养不良表现的患者，应及时给予营养支持。

-对于患有严重疾病，如恶性肿瘤放化疗期间、重症胰腺炎、大手术后等患者，即使目前没有明显的营养不良，但由于疾病本身导致机体代谢改变、营养摄入减少或需求增加，也应考虑营养支持。例如，恶性肿瘤患者在放化疗过程中，常常会出现恶心、呕吐、食欲减退等症状，导致营养物质摄入不足，此时给予适当的营养支持有助于提高患者对治疗的耐受性和生活质量。

2.时机

-早期营养支持是指南强调的重要原则。对于有营养风险或营养不良的患者，应在入院后24-48小时内开始评估，并尽早实施营养支持。在一些急危重症患者中，如严重创伤、感染性休克等，早期肠内营养支持不仅可以维持肠道黏膜的完整性，减少细菌移位和感染并发症的发生，还能改善患者的预后。

-然而，对于某些特殊情况，如血流动力学不稳定、严重腹胀或腹泻等，应在纠正这些情况后再开始营养支持。在进行营养支持前，需要综合考虑患者的病情、胃肠道功能等因素，权衡营养支持的利弊。

肠内营养的应用

1.肠内营养的优点

-肠内营养具有符合生理、操作简便、费用相对较低等优点。它可以维持肠道黏膜的正常结构和功能，促进肠道免疫功能的恢复，减少肠道细菌移位和感染的发生。同时，肠内营养还可以刺激胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动和消化吸收。

-与肠外营养相比，肠内营养更接近人体的生理状态，能更好地满足患者的营养需求。例如，在一些腹部手术后的患者中，早期给予肠内营养可以促进肠道功能的恢复，减少术后并发症的发生。

2.肠内营养的途径选择

-口服是最理想的肠内营养途径，适用于意识清楚、吞咽功能正常、胃肠道功能良好且能经口摄入足够营养的患者。对于不能经口进食或经口摄入不足的患者，可以选择管饲途径。

-管饲途径包括鼻胃管、鼻空肠管和胃造瘘、空肠造瘘等。鼻胃管是最常用的管饲途径，操作简便，但容易引起反流和误吸，适用于短期（一般不超过4周）肠内营养支持的患者。鼻空肠管可以减少反流和误吸的发生，适用于有反流风险、胃排空延迟或需要长期肠内营养支持的患者。胃造瘘和空肠造瘘则适用于需要长期（超过4周）肠内营养支持的患者，它们可以避免鼻饲管带来的不适和并发症。

3.肠内营养制剂的选择

-肠内营养制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。整蛋白型肠内营养制剂适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者，其营养成分全面，口感较好。短肽型肠内营养制剂含有的短肽更容易被消化吸收，适用于胃肠道消化功能轻度受损的患者。氨基酸型肠内营养制剂则不需要消化即可直接被吸收，适用于胃肠道消化功能严重受损的患者。

-在选择肠内营养制剂时，需要根据患者的胃肠道功能、病情和营养需求等因素综合考虑。例如，对于胰腺炎患者，由于其胰腺分泌功能受损，消化能力下降，可选择短肽型或氨基酸型肠内营养制剂。

4.肠内营养的实施与监测

-肠内营养的实施应遵循循序渐进的原则，从低浓度、慢速度开始，逐渐增加至全量。一般开始时给予肠内营养制剂的浓度为1/4-1/2全量，速度为20-50ml/h，根据患者的耐受情况，在2-3天内逐渐增加至全量和目标速度。

-监测内容包括患者的胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等）、营养指标（如体重、血清蛋白、血红蛋白等）和代谢指标（如血糖、血脂、电解质等）。在肠内营养过程中，如患者出现胃肠道不耐受，应及时调整肠内营养的速度、浓度或制剂类型。例如，若患者出现腹泻，可能需要降低肠内营养的速度或更换为更易消化的制剂。

肠外营养的应用

1.肠外营养的适应证

-肠外营养适用于胃肠道功能障碍、不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足患者营养需求的情况。例如，短肠综合征患者由于肠道吸收面积减少，无法通过肠内营养满足营养需求，需要给予肠外营养支持。

-对于严重的胃肠道梗阻、肠瘘、放射性肠炎等患者，在肠道功能恢复前，也需要采用肠外营养。此外，对于一些高分解代谢状态的患者，如大面积烧伤、严重创伤等，在肠内营养不能满足其高能量需求时，也可联合应用肠外营养。

2.肠外营养的成分与配方