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病历书写管理规范
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CATALOGUE
02
内容书写要求
03
质量控制体系
04
流程管理规范
05
技术支持规范
06
培训考核机制
01
基础规范要求
01
基础规范要求
PART
法律依据与制度框架
《病历书写基本规范》及其他相关法规
病历书写须遵守国家卫生行政部门制定的相关法规和规范，确保病历的法律效力。
01
各医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的书写、审核、修改、保存等流程。
02
病历质控与监督机制
建立病历质量监控体系，对病历书写质量进行定期检查和评估，确保病历书写规范。
03
医疗机构病历管理制度
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，确保患者信息的准确性和可追溯性。
病情记录
详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，为诊断和治疗提供重要依据。
诊疗过程
记录医生的诊断思路、治疗方案、药物使用及效果等，反映医疗过程的真实性和科学性。
相关检查结果
包括各种实验室检查、影像学检查等，为诊断和治疗提供辅助依据。
病历基本要素完整性
标准化术语使用准则
使用规范的医学术语，确保病历的专业性和可读性。
医学术语
缩写与符号
计量单位
书写格式
使用公认的缩写和符号，避免使用自定义或模糊的表述。
使用国际通用的计量单位，确保数据的准确性和可比性。
遵循病历书写格式要求，字迹清晰、条理分明，便于查阅和整理。
02
内容书写要求
PART
主诉与现病史记录标准
简洁明了
主诉应简明扼要，直接反映患者就诊的主要问题和症状，现病史需详细描述病情的起因、发展过程、主要症状及伴随症状。
准确无误
重点突出
主诉和现病史应真实反映患者的情况，避免主观臆断和猜测。
主诉应突出患者最痛苦、最明显的症状或体征，现病史应按照时间顺序，有条理地描述病情。
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既往史与家族史书写规范
系统全面
评估风险
细致准确
既往史应包括患者的既往疾病、手术、外伤、过敏史等，家族史应记录家族成员的患病情况，特别是与遗传有关的疾病。
既往史和家族史应详细记录，不遗漏重要信息，同时要保证信息的准确性。
根据既往史和家族史，评估患者可能存在的风险，为诊断和治疗提供依据。
诊断依据与治疗计划
诊断依据充分
诊断应基于患者的症状、体征、检查结果等，做到有理有据，诊断依据应详细记录。
治疗计划明确
治疗计划应根据患者的具体情况制定，包括治疗目标、治疗方案、药物选择、剂量等，应明确、具体、可行。
风险评估与应对
对于治疗可能带来的风险，应进行评估并制定相应的应对措施，确保患者安全。
03
质量控制体系
PART
三级质控责任分工
负责全面监督病历书写质量，制定质控指标和标准，定期组织病历质量检查。
主管部门
负责具体执行病历质控工作，对病历进行抽查、评估和反馈，提出改进意见。
病历质控小组
医师应自觉遵循病历书写规范，对自身书写的病历进行自查自纠，确保病历质量。
医师自我质控
病历首页填写不完整
如患者基本信息、主诉、现病史、既往史等内容缺失。
常见书写问题清单
01
病程记录不规范
如重要病情未记录、病情变化未及时反映、上级医师查房意见缺失等。
02
手术记录不准确
如手术名称、手术时间、手术步骤、术中发现等重要信息记录不准确。
03
医嘱执行记录不完整
如医嘱开具、执行情况未记录或记录不详细。
04
缺陷病历改进机制
缺陷病历改进机制
反馈机制
跟踪验证
整改措施
奖惩措施
通过质控小组反馈、医师自查等方式，及时发现病历书写缺陷。
针对发现的缺陷，制定具体的整改措施，如加强培训、完善流程等。
对整改措施的执行情况进行跟踪验证，确保缺陷得到真正改进。
对病历书写质量进行奖惩，激励医师提高病历书写质量。
04
流程管理规范
PART
在患者入院8小时内完成。
首次病程记录
每24小时至少记录一次，病情有变化时随时记录。
日常病程记录
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04
入院后24小时内完成。
入院病历
术前72小时内完成。
术前讨论记录
病历书写时限规定
修改与补记流程标准
修改病历
发现病历记录有误或需要补充时，应及时进行修改，并在修改处签名、盖章或使用电子病历系统的修改功能。
补记病历
上级医师审核
对于未及时记录的病历内容，应在发现后及时补记，并说明未及时记录的原因。
上级医师应及时审核病历，发现有误或遗漏应及时指出并指导修改。
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患者出院后，病历应及时归档，并妥善保存。
根据病历种类和患者情况，设定不同的保存期限，但至少不少于法律规定的最低保存年限。
严格保护患者隐私，除法律规定或患者授权外，不得将病历内容泄露给第三方。
定期对病历进行备份，以防止数据丢失或损坏。
归档保存安全要求
病历归档
病历保存期限
病历保密
病历备份
05
技术支持规范
PART
电子病历系统操作标准
病历数据录入