病历书写规范与病历质量管理.ppt

2. 体检记录不确切 A.体检没有全面的检查 B.重要体检内容遗漏 C.部位写错,左右不分,上下颠倒 D.内容与实际脱节,不真实 通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大. 3.手术和麻醉同意书涂改 纠纷的焦点 A. 告知不全面； B. 同意书的条款有涂改。 特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。 4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。 5.医疗制度未落实 纠纷的焦点: 三级检诊制度的落实情况 术前小结和术前讨论 病情与护理等级不符 会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉. 6. 医嘱用药不符 住院用药发生的医疗纠纷最多。有些科室为了提高科室的收入，在病人住院医嘱之加很多的没有使用药品或加大药品的用量，如酒精碘酒5000毫升，注射器1000具，敷料费1000元，还有的医护人员在病人头上开搭车药和搭车检查，增加不符实际的检查费用。一旦病人发现，纠纷即起。 医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京） 一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。 　　二、病历记录存在重大瑕疵： 　　有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在： 　　1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。 　　2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 　　3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。 　　4.不注意病历书写的时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。 　　三、违规修改病历： 　　 病历质量不高的原因？ 忙？工作量大？ 繁琐了？-----改 流程变化？-----研究，帮助 《规范》没有掌握？ 意识？-----法律，观念，责任心 技能？-----三基本 管理？严？松？ 怎么办？ 病案质量管理队伍不健全 病案管理科室的建设和发展滞后 管理手段和方法落后 思考与对策 医务处（科） 质量控制办公室 科室 书写者个人 转变观念 医务人员“三基”、“三严” 书写病历 是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况； 也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神 具体措施 （1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量； （2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量； （3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。 建立组织 提高水平 病案三级质控网络 院 级 ——抓重度缺陷 科 级 ——抓内涵质量 个 人 ——抓内涵质量 病案质量管理委员会 质控中心、医务处 科室病案质控小组： 科室正副主任、病案质控员、护士长等组成 每一位医师（质控员） 如何多角度质控病历 时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控：病历书写规范、合理 沟通监控：进行必要和有效的书面沟通 一致性监控：病历内容前后一致 有效性监控：书写者资质合法 现有人工病案质控模式的局限 通常等病人出院、病案归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无法及时发现，及时纠正，属于事后管理——运行病历质控 病案质量检查需要对病案进行人工翻阅，工作量很大，只能检查到有限数量的病案——电子病历质控、科室质控员 尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人执行，难免差错——提高质控水平 缺乏针对病案质量的自查自纠机制，无法实时提示医生对病案中的一些低级错误进行即时纠正——培训再教育 江苏省住院病历缺陷评价标准（2013） 共计80项 重度缺陷18项 进一步加强“缺项质控” 推行“病种（学术）质控” 卫生部要求单病种质量控制（共计三批） （1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； Clinica