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病历管理及病历书写规范.pptx
病历管理及病历书写规范;目录;01;病历的定义与作用;病历具有法律效力;病历管理的现状与挑战;02;客观性原则;;;03;病历的归档与保存;病历的借阅与复制;病历的修改与审核;04;电子病历的基本规范;访问权限控制;根据医疗规范和实际需求，设计合理的病历模
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病历书写规范与病历管理.pptx
病历书写规范与病历管理;病历的重要性：;病历面临的挑战：当前，对医务人;01违反法律、行政法规、规章以;STEP2STEP1《侵权责任;病历的功能在扩展：医疗损害赔偿;保障医疗质量与安全；维护医患双;适时记录与抢救补记制度病历复印;按照卫生部《医疗机构病历管理规;A按照规定的要求完成病历文件的;病历复印制度设立的意义：保障患;患者有权复印或者复制其门诊病历;病历复印制度（3）《医疗机构病;医疗机构应当受理下列人员和机构;病历复印制度（4）;申请人为死亡患者近亲属代理人的;申请人复印的内容主观部分不能复;除涉及对患者实施医疗活动的医务;封。封存的病历资料可以是复印件;发生医疗事故争议时，医疗机构
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病历书写规范与管理.ppt
关于病历书写规范与管理第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日概念概念：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日意义病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日意义在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付
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病历书写规范与管理.ppt
病历书写常见错误1、内容和格式不符合规定。病历书写内容和格式不能自行其是。2、遗漏。包括缺项、漏字、漏句。3、使用非医学术语。4、病历修改过多未重抄。5、标点符号错误。6、时间日期错误。7、化验单检查报告单填写不全面、粘贴错误不整齐。第31页,共33页，2024年2月25日，星期天8、眉栏填写不全。9、涂改。10、空页、空行不注销。11、用规定之外的墨水书写。12、字迹潦草、错字、自行简化字。13、签名：不按要求签全名、字迹不清楚第32页,共33页，2024年2月25日，星期天*感谢大家观看第33页,共33页，2024年2月25日，星期天关于病历书写规范与管理概念概念：病历是关于患者疾病发生、
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病历书写规范管理.pptx
病历书写规范管理;目录;01;病历详细记录了患者的病史、诊断、治疗等信息，是医疗过程的重要文件。;规范的病历书写可以提高医疗质量，减少医疗差错和事故。;;规范的病历书写可以为医学教学提供丰富的案例，帮助学生更好地理解和掌握临床知识。;02;医生应客观、真实地记录患者的病史，不夸大、不缩小、
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病历书写常见错误1、内容和格式不符合规定。病历书写内容和格式不能自行其是。2、遗漏。包括缺项、漏字、漏句。3、使用非医学术语。4、病历修改过多未重抄。5、标点符号错误。6、时间日期错误。7、化验单检查报告单填写不全面、粘贴错误不整齐。第31页,共33页，星期六，2024年，5月8、眉栏填写不全。9、涂改。10、空页、空行不注销。11、用规定之外的墨水书写。12、字迹潦草、错字、自行简化字。13、签名：不按要求签全名、字迹不清楚第32页,共33页，星期六，2024年，5月*感谢大家观看第33页,共33页，星期六，2024年，5月关于病历书写规范与管理概念概念：病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、
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病历书写规范管理.docx
病历书写规范管理
第一章病历书写基本要求
1.病历书写的重要性
病历书写是医疗活动中的重要组成部分，它不仅是医生对病人病情的记录，也是法律、教学、科研的重要依据。规范的病历书写能够确保医疗质量，减少医疗纠纷，提高医疗服务水平。
2.病历书写的基本原则
病历书写应遵循真实性、完整性、及时性、规范性和连续性的原则。病历内容应真实反映患者病情，不得虚构、篡改；记录应全面，包括患者的基本信息、病情、检查、治疗、护理等各方面内容；书写应及时，不得拖延；格式应规范，便于阅读和理解；病历应保持连续性，反映病情变化和治疗过程。
3.病历书写的基本格式
病历书写应采用规范的格式，包括患者基本信息、病历摘
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病历书写规范及管理.pptx
病历书写规范及管理;目录;01;;病历书写应以患者实际情况为依据，客观记录患者病情和医疗措施，避免主观臆断和虚构。;病历书写的及时性与完整性;02;书写工具;语言;;03;医务人员签名要求;实习与进修医务人员书写规定;上级医务人员需对下级医务人员书写的病历进行认真审核，确保病历的真实性和完整性。;04;抢救急危患者时，病历记录需及时、详细、准确，以反映患者当时病情及抢救过程。;;;05;病历全程质量监控体系的建立;病历质量评价标准;病历管理的信息化与标准化;06;;病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等。;;THANKS
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病历书写与管理规范.docx
病历书写与管理规范
第一章病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
病历是记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归的重要文献资料。规范的病历书写不仅有助于提高医疗质量，确保患者安全，还是医疗纠纷处理的重要依据。
2.病历书写的基本原则
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范、及时的原则。具体包括以下方面：
a.客观：病历应客观反映患者的病情，避免主观臆断和推测。
b.真实：病历内容应真实可靠，不得虚构、篡改。
c.准确：病历记录应准确无误，对诊断、治疗和护理等环节进行详细描述。
d.完整：病历应包含患者的全部医疗信息，不得遗漏。
e.规范：病历书写应遵循国家相关法规和规范，使用规范的医学术
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病历书写管理规范.docx
病历书写管理规范
第一章病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
病历是医疗活动中不可或缺的记录，它不仅反映了患者的病情和治疗过程，还是医生与患者沟通的桥梁，更是医疗质量和法律责任的体现。规范书写病历，对于确保医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
2.病历书写的原则
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。客观是指记录病情和治疗过程要实事求是；真实是指病历内容不得虚构、篡改；准确是指病历信息要精确无误；完整是指病历内容要全面，不得遗漏关键信息；规范是指遵循国家相关法律法规和医疗规范。
3.病历书写的基本格式
病历书写应采用统一的格式，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、
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病历书写管理规范.pptx
病历书写管理规范
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CATALOGUE
02
内容书写要求
03
质量控制体系
04
流程管理规范
05
技术支持规范
06
培训考核机制
01
基础规范要求
01
基础规范要求
PART
法律依据与制度框架
《病历书写基本规范》及其他相关法规
病历书写须遵守国家卫生行政部门制定的相关法规和规范，确保病历的法律效力。
01
各医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的书写、审核、修改、保存等流程。
02
病历质控与监督机制
建立病历质量监控体系，对病历书写质量进行定期检查和评估，确保病历书写规范。
03
医疗机构病历管理制度
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、身份证号
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病历书写规范与管理.docx
病历书写规范与管理
第一章病历书写的基本原则与重要性
1.病历书写的定义与作用
病历书写是指医务人员在诊疗活动中，对患者的病情、诊断、治疗及转归等过程进行客观、完整、连续记录的过程。病历是医疗活动中不可或缺的组成部分，具有法律效力，是处理医疗纠纷、评价医疗质量和进行医学研究的重要依据。
2.病历书写的基本原则
（1）客观性：病历记录应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的工作情况，不得虚构、篡改。
（2）完整性：病历应包含患者的全部诊疗信息，不得遗漏重要内容。
（3）连续性：病历记录应保持时间顺序，反映病情的变化和诊疗过程。
（4）准确性：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清
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病历书写规范与病历质量管理概览.ppt
2. 体检记录不确切 A.体检没有全面的检查 B.重要体检内容遗漏 C.部位写错,左右不分,上下颠倒 D.内容与实际脱节,不真实 通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大. 3.手术和麻醉同意书涂改 纠纷的焦点 A. 告知不全面； B. 同意书的条款有涂改。 特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。 4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历
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2. 体检记录不确切 A.体检没有全面的检查 B.重要体检内容遗漏 C.部位写错,左右不分,上下颠倒 D.内容与实际脱节,不真实 通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大. 3.手术和麻醉同意书涂改 纠纷的焦点 A. 告知不全面； B. 同意书的条款有涂改。 特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。 4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历
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中医病历书写规范及管理.ppt
??病危（重）通知书 病危（重）通知书的定义及书写规范 ?病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。（书写在病程记录中） ??医嘱书写要求 第一节??医嘱书写的基本要求 医