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药物治疗使动脉粥样硬化斑块稳定和消退的临床证据

动脉粥样硬化斑块是脂质沉积、炎症变化、细胞迁移和动脉壁损伤之间复杂相互作用的结果。在过去的二十年里，利用侵入性动脉成像模式（如血管内超声）的临床试验表明，将致动脉粥样硬化脂蛋白[主要是血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]的水平降至非常低的水平，可安全地减少总的动脉粥样硬化斑块负担，并有利于改变斑块的组成。传统上，这种结果是通过强化他汀类药物治疗实现的。自2016年以来，新的有效降脂策略，如前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，已显示出对斑块消退和临床事件风险显著降低的影响。目前，有高质量的证据支持药物治疗用于冠状动脉斑块稳定和消退。具体而言，在控制良好的临床试验中，强化降低致动脉粥样硬化脂蛋白（主要是LDL-C）的药物治疗显示出斑块负荷的持续改善和有利的形态学变化。

1、他汀类药物

几项基于血管内超声（IVUS）的随机对照试验表明，他汀类药物治疗降低血浆LDL-C可使慢性冠心病（CAD）或急性冠状动脉综合征（ACS）患者的斑块稳定或消退。研究还表明，高强度治疗可能比低强度治疗更有效。REVERSAL试验[1]显示，接受阿托伐他汀每天80mg治疗的CAD患者?与接受普伐他汀每天40mg治疗的患者相比，动脉粥样硬化斑块体积进展率较低?，且高剂量组无明显进展。这些影响似乎与强化他汀类药物治疗比中度他汀类药物处理能更大程度地降低血浆致动脉粥样硬化脂蛋白和C反应蛋白（CRP）的水平有关[2]。在SATURN试验[3]中，IVUS用于比较两种高强度他汀类药物治疗方案（阿托伐他汀每日80?mg与瑞舒伐他汀每日40mg），发现瑞舒伐他汀组的LDL-C水平略低，但两组对动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV）变化的主要疗效终点的影响相似。阿托伐他汀治疗使PAV降低了0.99%，而与阿托伐他汀（－4.42mm3）相比，瑞舒伐他汀则使PAV下降了1.22%（－5.12mm3）。这两种药物都诱导了大多数患者的斑块发生了变化（就PAV而言：阿托伐他汀组63.2%比瑞舒伐他汀组68.5%）[3]。在STABLE研究的312例动脉粥样硬化斑块纤维化病变患者中，36例随机接受瑞舒伐他汀每日40?mg与瑞舒伐他汀每日10mg治疗，两组斑块组成均发生了有利的变化。坏死核心体积、斑块体积和薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）率均下降，高强度组和中等强度组的结果相似[4]。此外，在日本ACS患者的JAPAN-ACS试验[5]中，通过IVUS评估，在8~12个月的随访中，匹伐他汀每日4mg或阿托伐他汀每日20mg均可显著消退斑块，组间无统计学差异。

另外几项在稳定性CAD患者中使用IVUS评估的非随机研究表明，他汀类药物治疗可使斑块稳定、消退或两者兼有。开放标签、盲法终点的ASTEROID试验[6]涉及未使用他汀类药物的CAD患者，证实瑞舒伐他汀每天40mg使所有患者的PAV、10mm亚节段，最大的基线严重程度，整个受影响动脉的总斑块体积（TAV）进展受到抑制。在为期76周的纳入日本稳定性CAD患者的开放标签COSMOS研究[7]中，瑞舒伐他汀每日2.5mg使采用IVUS评估的PAV降低。

在过去的十年中，一些小型研究将光学相干断层扫描（OCT）和近红外光谱（NIRS）与IVUS相结合，研究他汀类药物治疗对斑块组成和消退的影响。IBIS-4试验[8-9]是一项通过IVUS和OCT评估高强度瑞舒伐他汀治疗103例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者非梗死冠状动脉斑块组成的观察性研究，在13个月的高强度瑞舒伐他汀治疗后，研究人员报告最小纤维帽厚度增加，巨噬细胞线弧（巨噬细胞积聚）减少以及斑块位置从TCFA到非TCFA形态的更频繁的变化[9]。在ESCORT研究[10]中，53例ACS患者被随机分为早期治疗（从基线开始）或晚期治疗（基线后3周），并用OCT进行评估，早期他汀类药物组在前3周纤维帽厚度显著增加，36周时两组纤维帽厚度增加相似[10]。此外，EASY-FIT研究[11]对70例不稳定性心绞痛患者进行了OCT评估，结果显示阿托伐他汀每日20mg与阿托伐他汀每日5mg相比，纤维帽厚度增加更大。在YELLOW试验[12]中，87例多血管CAD患者接受了血流储备分数（FFR）、IVUS和NIRS评估，随机分组接受高强度瑞舒伐他汀治疗（与标准降脂治疗相比）使4mm最大节段斑块脂质含量下降。最后，在PARADIGM研究[13]中，使用冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CCTA）观察性登记来评估服用和不服用他汀类药物的比较，数据表明，他汀的使用与PAV进展速度较慢、钙化PAV进展更快以及高危斑块特征减少有关。

现有临床证据显示，强化他汀治疗早期就可以使动脉粥样硬化斑块薄的纤维帽变厚。使不稳定斑块变成稳