左心室辅助装置植入患者的术后管理策略.docx

左心室辅助装置植入患者的术后管理策略

左心室辅助装置(leftventricularassistdevice，LVAD)植入已成为终末期心力衰竭的有效治疗方法，既可作为心脏移植前或恢复前过渡治疗的选择，也可成为无法进行心脏移植患者的永久性治疗。在我国，LVAD植入已被证实具有良好的早期疗效[1]，是终末期心力衰竭的一种成熟的治疗手段，且使用数量正在逐步增加，并呈高速发展态势[2]。不过，现有术后管理经验仍然有限，目前国内尚未形成完善的LVAD专家共识或应用指南，绝大部分是参考国外的LVAD指南和循证证据来指导临床应用[3-4]。因此，制定针对我国患者的LVAD术后管理策略显得尤为重要。本文即结合本中心LVAD患者植入经验对术后管理策略进行论述。

1、术后一般情况处理策略

1.1正性肌力药物的使用

绝大部分患者术前存在正性肌力药物依赖，且需要静脉给药支持，甚至依赖短期的机械辅助支持。因此，术后正性肌力药物的使用十分关键，它可通过增加心肌收缩力和心排血量，改善或预防右心功能衰竭和低心排血量综合征[5]。一般建议患者术后使用肾上腺素静脉微量泵，泵速为0.02～0.20μg·kg-1·min-1，多巴胺静脉微量泵泵入3～6μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺静脉微量泵泵入3～6μg·kg-1·min-1。之后，根据床旁超声心动图评估心功能情况酌情予以逐渐减量至停用正性肌力药物。正性肌力药物的选择和剂量应根据患者的具体情况和药物的特点进行个体化调整，以达到最佳的效果和最小的不良反应。

1.2平均动脉压和肺动脉压的管理

平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)控制的重要性在LVAD植入后患者中已被广泛认可，但目前术后MAP控制目标值尚无统一标准[6]。2010年，Swetz等[7]提出LVAD植入后患者MAP控制目标为70～80mmHg。2013年，国际心肺移植协会(ISHLT)在机械循环支持指南中提出将MAP维持在80mmHg以下[8]。研究结果显示，将MAP控制在90mmHg以下，LVAD植入后血栓形成及脑卒中的发生率降低[9]。现有研究建议，LVAD植入后将MAP控制在80～85mmHg，并指出当MAP60mmHg时有低灌注风险，因此推荐70～90mmHg为MAP最佳目标值[10]。MAP的管理主要依赖于药物治疗，而药物治疗的选择和剂量应根据患者的血压、LVAD参数、心功能和肾功能等因素来调整，以达到最佳的血流动力学效果[11]。

肺动脉压(pulmonaryarterypressure，PAP)是反映LVAD患者右心室功能和肺血管阻力的重要指标，过高的PAP会增加右心室负担，导致右心功能衰竭的发生和加重，同时也会影响LVAD的流量和有效排出量。因此，LVAD植入后应维持一个适当的PAP水平，一般推荐为20～25mmHg的平均PAP或10～15mmHg的肺动脉楔压。大多数终末期心力衰竭患者不仅存在左心功能障碍，同时也存在肺血管阻力增大、PAP升高等。LVAD植入后患者左心功能虽得到快速改善，但肺动脉高压成为其早期管理的棘手问题，若处理不当，可能导致LVAD植入后继发右心衰竭(rightheartfailure，RHF)和血流动力学紊乱。一旦患者出现RHF，正性肌力药物和血管舒张药物的有效性则受限，在紧急情况下需要使用右心室辅助装置(rightventricularassistdevice，RVAD)，增加了患者的死亡风险。因此，术后常规降低PAP治疗是非常关键的。本中心的治疗体会是使用曲前列尼尔注射液微量泵0.625～2.500ng·kg-1·min-1泵入联合一氧化氮10～20mg/L吸入。大量研究也表明，一氧化氮是一种有效的、特异的肺血管扩张剂，在肺血管阻力升高的LVAD植入后患者中，吸入一氧化氮可显著降低PAP，增加LVAD流量，已成功用于LVAD植入后肺动脉高压的治疗[12-14]。

目前，治疗肺动脉高压的药物有前列环素衍生物、5-磷酸二酯酶抑制剂和内皮素受体拮抗剂等，曲前列尼尔作为前列环素衍生物，在临床上已广泛运用于肺动脉高压的治疗中[15-16]。其作用机制是通过抑制磷酸二酯酶-5的活性，使环磷酸鸟苷和环磷酸腺苷的浓度升高，促进血管平滑肌松弛和扩张，降低肺动脉阻力，增加心排血量，减轻心脏负荷，从而缓解肺动脉高压[17]。因此，曲前列尼尔的使用不仅可降低肺动脉高压，在预防LVAD植入后发生RHF中也有积极作用。

1.3心室容量平衡的管理

LVAD的植入会改变心脏的血流动力学，影响左、右心室的前、后负荷和收缩功能[18]。因此，术后需要根据患者的临床状况和血泵参数，调整液体管理和血管活性药物，以维持心室的容量平衡和充分的器官灌注。一般来说，LVAD植入后左心