我的五个愿望-选择与尊严.PDF

印刷品 我的五个愿望 请在此用正楷填写姓名 请在此填写出生日期 什么《是我的五个愿望》？ 我为什么填写《我的五个愿望》？ 《我的五个愿望》如何帮助我和我的家人？ 《我的五个愿望》的由来 第一个愿望: 我要或不要什么医疗服务 （如以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。如果没有，可空着不填） 第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗 （如以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。如果没有，可空着不填） 第三个愿望：我希望别人怎么对待我 （如以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。如果没有，可空着不填） 第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么 （如以上内容不能表达您愿望的全部。请在以下空白中用文字补充或进一步说明。如果没有，可空着不填） 第五个愿望：我希望谁帮助我 被我选定的能帮助我并作见证的两个人是： 见证人1： 姓名 与我的关系 电话 地址 见证人2： 姓名 与我的关系 电话 地址 签署人确认 日期 被选定的见证人声明： 见证人1、 本人兹声明该签署生前预嘱之人（以下称签署人）与本人充分讨论过这 份文件中的所有内容，并于本人在场时签署并同意这份 《我的五个愿望》。 签署人神志清楚，未受到胁迫、欺骗或其他不当影响，特此证明。 见证人签名： 日期： 见证人2、 本人兹声明该签署生前预嘱之人（以下称签署人）与本人充分讨论过这 份文件中的所有内容，并于本人在场时签署并同意这份 《我的五个愿望》。 签署人神志清楚，未受到胁迫、欺骗或其他不当影响，特此证明。 见证人签名： 日期： 使用须知： 一、 这份经过您慎重考虑、和家人朋友充分讨论后达成共识，并经您和您选定的 见证人签署后的《我的五个愿望》文件，作为您个性化的生前预嘱正本原 件，请您和家人妥善保存。 二、 请您或帮助您的人登录“选择与尊严”网站，将此文件内容上传至网站注册 中心数据库，保存您的生前预嘱电子文本，请牢记并保存好您的用户密码， 您和经您允许的人可通过密码查阅。 三、 如果您以后改变主意，可以随时上网站修改您的生前预嘱文件。不过您要记 得每次修改完后，您要重新下载打印，您和被您选定的见证人要重新签署文 件形成新的生前预嘱正本原件，并请及时销毁您原先签署的旧文件。 四、 无论怎样修改，请务必保证最新的正本原件与“选择与尊严”网站数据库中 的电子文本表述一致，并且是您真实意图的表达。 请使用手工签署正本、网 上注册、密码查询的多重方式来保护您的权益完整统一。 五、 如果您住进医院、养老院或退休者社区，将您已经签署《我的五个愿望》之 事，尽可能详细地告诉您家人、医生、朋友和其他相关人士，必要时将原件 的复印件给他们看，或请他们上网查阅电子文本，并建议医生把正本原件的 复印件保存在您的医疗档案中。 六、 您自行承担因使用不当、原件丢失、没有更新备份引起的后果。再次提醒 您：请保存好这份签署好的生前预嘱正本原件和登录网站的用户密码信息。 签署人签名： 身份证号码： 电话： 邮箱： 签署日期： 地址：