重症医学科 医院感染管理质量控制.doc
重症医学科医院感染管理质量控制考核督查表
检查时间：检查人
考核项目
考核标准
评分细则
分值
一、医院感染管理组织（5分）
1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。
2、参加医院感染会议
科室感染管理小组未落实工作全扣，参加医院感染会议缺一次扣2分
二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）
1、有本科室的医院感染控制制度。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染监控制度等。
2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次。
3、参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）。
查阅科室院感培训记录本无记录扣5分。现场抽考医护人员一次不合扣2分
三、院感病例监测
（10分）
1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科。
2、完善各项感染病例相关的辅助检查
院感病例未及时登记报告每1例扣1分
缺、漏报每例扣3分
感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚
四、消毒效果监测（10分）
1、空气监测合格
2、物体表面监测合格
3、医务人员手卫生监测合格
4、使用中的消毒剂，微生物监测合格
5、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录
6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）
消毒效果监测一项一次不合格扣2分
消毒记录漏填一次扣0.5分
其余每项不合格每次扣1分
五、一次性医疗卫生用品、无菌物品管理及使用情况、静脉用药的管理。
1、在有效期内使用
2、包装完好无破损、标识清楚
3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm
4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋
5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
7、灭菌包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
8、抽出的药液，静脉输入，静脉用无菌液必须注明开启时间，超过2小时后不得使用，
9、启封抽吸的各种溶媒麻醉药超过24小时不得使用，用小包装。
过期物品每次扣5分，无开启时间扣2分，其余一项不合格每次扣1分
六、消毒隔离执行情况（40分）
1、分区明确，流程规范，有独立的治疗室、处置室，床间距≥1m；有良好的通风设备或空气净化设备（2分）
2、严格人员流动管理，进入须更换工作服、戴工作帽，穿鞋套（2分；
3、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
4、病区治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区（2分）
5、无菌镊子罐（干罐）4小时更换一次（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉带一人一用一消毒，血压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。（5分）
8、每日对物表及地面进行清洁和消毒，防止污染；每日湿式清洁并消毒桌面、床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒（3分）
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换（2分）
10、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登记（5分）
12、呼吸机管道每周更换1次，人工鼻每日更换；湿化瓶内蒸馏水每日更换（氧气、呼吸机）；使用抗返流尿袋6天更换1次，同时送细菌培养。
13、入住患者必须进行HbsAg、HCV和HIV检测，且记录齐全。对HbsAg、HCV和HIV检测阳性、特殊感染或多重耐药感染的患者，要严格消毒隔离制度。不同病种，分别收治（3分）
一项不符合扣2分
一项不符扣2分
一项不符扣2
一次未执行扣2分
一次不符要求扣2分
一次不符扣1分
七、标准预防无菌操作及手工卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
4、监护区域设置非接触式洗手及干手设施，备有洗手液、每床位备有手消毒剂，
5、严格执行手卫生规范，洗手液用量达到6ml/床/日（＜6ml扣2分，＜4ml/床/日扣4分，＜2ml/床/日扣6分。
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
八、多重耐药菌的管理（10分）
有危急值登记
有隔离医嘱
一览表上有标识
按要求进行隔离患者，并有标识，常用诊疗用品专用。
病人及家属知晓。
保洁员知晓并按要求消毒床单位。
患者产生的垃圾按感染性废物处理
抗生素使用合理
一项不符扣1分（1月内有多次不合格者，总分扣至10分为止）
九、医疗废物处理（5分）
1、用后的一次性物品处理符合要求
2、医疗废物分类放置，有标识
3、医用废弃物不与生活垃圾混放
4、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等