重症医学科医院感染管理考核标准(.doc

第十部分 重症医学科医院感染管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 消毒 隔离 无菌 技术 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。 使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。 一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。引流瓶用500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分钟后，用冷开水或无菌水冲净晾干备用，有效期7天。 用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，记录完整。 溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。 空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。 循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。 床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。 工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。 床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。 六项指示卡黏贴在病历上。 医务人员生活用房区、污物处理区、医疗区、医疗辅助用房区相对独立，有单间病房，床间距大于1米。 感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。 严格限制探视人员，探视者接触病人前后应行手卫生。 现场查看 36分 一 处 不符合 扣2分 手卫生 掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性100%。 规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。 水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。 现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。 正确使用手套，一次性手套不得重复使用。 工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。 现场查看 提问 12分 一 处 不符合 扣2分 一次性 医疗用品 医疗废物 无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。 一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。 医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。 医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。 科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。 现场查看 看资料 12分 一处不符合 扣2分 医院 感染 监测 散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。 掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。发现感染病例，及时留取标本进行细菌培养，以药敏结果指导抗菌药物使用。 医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。 科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。 按照医院感染监测要求，开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染等目标性监测，严格执行相应的防控措施。积极开展院感病例筛查，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。 每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。 环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施。 定期对科室院感质量进行自查，有记录。 呼吸机相关肺炎控制有效，感染率降低。 现场查看 看资料 18分 一 处 不符合 扣2分 组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录。感染控制手册记录完整。 2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。 现场查