表格式护理文书书写规范.pptx
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表格式护理文书书写规范;目录;01;;;书写原则与要求;02;清晰性;表格类型选择;签字与审核;03;明确护理文书用途;填写过程中注意事项;如果发现填写错误，应立即用双线划掉错误内容，并在上方或旁边正确填写，不要涂改或撕毁表格。;04;;通过信息化系
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表格式护理文书书写规范;目录;01;护理文书是记录患者健康状况、护理措施、护理效果及护理过程中相关事项的文件，是护理工作的重要组成部分。;护理文书包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、特殊护理记录单等多种类型。;;02;突出重点;常见表格类型及适用场景;表格元素设置与排版;03;使用准确、专业的医学术语，避免使用口语、俗称或模糊不清的词语。;;按照护理流程或时间顺序记录，使护理文书更具条理性和逻辑性。;04;;;定期组织护理人员参加表格式护理文书书写培训，并进行考核，以提高其书写水平。;05;确保表格式护理文书内容的准确性、规范性、完整性和及时性，提高护理文书的质量。;修
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表格式护理文书书写规范.pptx
表格式护理文书书写规范
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CATALOGUE
护理文书概述
表格式护理文书设计
书写规范与技巧
常见错误及防范措施
实例分析与讨论
培训与考核方案
01
护理文书概述
PART
定义
护理文书是记录患者健康状况、护理措施、护理效果及护理过程中相关事项的文件。
作用
护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效应，是评价护理质量、教学水平及科研水平的重要依据。
定义与作用
护理文书包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、特殊护理记录单等。
种类
护理文书具有真实性、准确性、时效性、规范性、完整性及法律性等特点。
特点
种类与特点
书写原则与要求
书写要求
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护理文书规范书写与格式解析课件;目录;护理文书书写规范;书写原则;书写内容要求;书写格式标准;书写错误纠正;护理文书格式要求;基本格式框架;信息记录规范;数据呈现方式;特殊情况处理;护理文书解析方法;解析步骤;关键信息识别;常见问题分析;护理文书的实例分析;病例记录分析;护理计划书分析;护理记录单分析;护理文书的电子化管理;电子文书系统介绍;电子文书的优势;电子文书的挑战与对策;护理文书的法律意义;法律责任与风险;护理文书的证据作用;护理文书的隐私保护;参考资料(一);护理文书的重要性;护理文书的重要性;护理文书的基本内容;护理文书的基本内容;护理文书的基本内容;护理文书的书写规范;护理文书的
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表格式护理文书的书写;目录;护理文书概述;护理文书是记录患者健康状况、护理措施、护理效果及护理过程中相关事宜的文件，是医疗文书的重要组成部分。;;书写原则与要求;表格式护理文书设计;;患者入院评估表;;书写流程与规范;;填写表格内容与要求;;常见问题与解决方案;
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护理文书书写规范;护理文书发生纠纷常见旳原因;
;;基本要求;基本要求;基本要求;;基本要求;三测单;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写样表;三测单样表;;底栏;小便统计:已解用“＋”表达，未解用“0”表达，失禁用“※”表达，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表达。如需记尿量就填实际尿液数值。
大便统计：失禁、肠瘘用“※”表达，人工肛门用“☆”表达。
清洁灌肠：用“Ε”表达，0∕E表达清洁灌肠后无大便；1∕E表达灌肠后大便1次；1，2∕E表达清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“※∕E”表达灌肠后大便屡次。3次以上，（含3次为屡次）。
二十四小时出入水
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护理文书书写规范新.pdf
护理文书书写规范
概述
·什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程
中形成文字、符号、图表等资料总称。
2、病历归档中护理文书包括：体温单、医
瞩执行记录、手术护理记录、ICU及各类专
科护理记录等。
护理文书组成
一体温单
一医嘱单
一护理记录单（含病重病危护理）
一护理评估单
手术清点记录
-血糖监测单
血液透析治疗记录单
一推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌
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护理文书书写规范.ppt
出入量单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。1）入量入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。2）出量出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出入量计算。第31页,共39页，2024年2月25日，星期天出入量总结在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:0
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护理文书书写规范新.ppt
护理文书书写中存在的问题 4、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 (1)要求：护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。 (2)部分护理文书中缺陷：护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理文书书写中存在的问题 5、记录不及时降低护理记录的准确性 (1)要求：护理记录是反映护士在观察、诊疗、护理患者过程中的行为，是护理工作质量具体化的记载，衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加
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护理文书书写规范.doc
xx医院护理文书书写规范
签发：护理质量管理委员会
一、护理文书书写规范
根据国务院第351号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局《关于印发＜病历书写基本规范（试行）＞的通知》（卫医发[2002]190号）的规定，护理文书包括：体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术患者护理记录。结合我院工作实际，对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定如下书写规范：
1、体温单
一、体温单记录内容
眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、ID号。
日期栏：包括日期（当
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护理文书de书写规范;讲解内容;一、护理文书书写的基本要求;什么是护理文书？;护理文书书写规范的学习目的;一、护理文书书写规范的基本要求;护理文书书写规范的基本要求;护理文书书写规范的基本要求;护理记录书写的原则;体温单项目：
;体温单;体温单;体温单：??;体温单：??;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;体温单：;长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。
临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。
★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医
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护理文书书写规范演讲人：日期：
目录CATALOGUE护理文书概述护理文书书写基本原则护理记录书写规范护理计划书写规范护理文书常见问题及改进建议护理文书管理要求与制度保障
01护理文书概述PART
定义护理文书是记录患者健康状况、护理措施、护理效果及护理过程中相关事项的文件。作用作为患者诊疗、护理过程的原始记录，具有法律效应，是判断医疗质量、评估护理效果、协调医疗纠纷的重要依据。定义与作用
包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、特殊护理记录单等。种类具有规范性、客观性、及时性、准确性、完整性、专业性等特点。特点种类与特点
重要性及应用场景应用场景广泛应用于各级各类医疗机构
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护理文书书写规范.doc
护理文书书写规范
1.护理病历书写一般规则 2.1体温表 2.2长期医嘱单 2.3临时医嘱单 2.4入院病人评估表 2.5首次护理记录 2.6护理记录 2.6.1一般病人护理记录 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 2.7 护理记录（送手术记录） 2.8手术护理记录单 2.9出院小结与指导 2.10病人健康教育评估表 2.11住院病历排序
1、护理病历书写一般规则 ??? 1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 ??? 1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 ??? 1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症
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是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项；日期使用阿拉伯数字书写，具体到分; 眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、ID号、手术日期、手术名称等 ; 器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名 ; 术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。物品的清点要求与记录 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写; 手术中追加的器械、敷料应及时记录; 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如