高血压的药物治疗 (2).ppt

降压药的联合应用方法1ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂：利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降低血压的负面作用。而与ACEI或ARB合用则抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血钾水平略有上升，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB或ACEI加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日降压药的联合应用方法2二氢吡啶类钙通道阻滞剂加ACEI或ARB：前者具有直接扩张动脉的作用，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压作用。二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日降压药的联合应用方法3二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生风险。第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日降压药的联合应用方法4二氢吡啶类钙通道阻滞剂（D-CCB）加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日2种药物联合治疗方案推荐参考我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；D-CCB噻嗪类利尿剂;D-CCB加β受体阻滞剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加?受体阻滞剂；?-受体阻滞剂加?-受体阻滞剂；D—CCB加保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是；ACEI加β-受体阻滞剂；ARB加β-受体阻滞剂；ACEI加ARB；中枢作用药加β-受体阻滞剂。第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日多药联合治疗方案多种药物的合用（1）三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。(2)四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如?受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或?受体阻滞剂等。第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日特殊人群高血压的处理老年高血压：特点（1）收缩压增高，脉压增大。（2）血压波动大（3）常见血压昼夜节律异常（4）白大衣高血压增多（5）假性高血压（pseudohypertension）增多第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日特殊人群高血压的处理老年高血压：定义：年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗1：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日特殊人群高血压的处理老年高血压：治疗2：老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前