临床肾脏镰状细胞肾病病理学表现、病因、发病机制、关键诊断特征、鉴别诊断、病理图谱.doc

临床肾脏镰状细胞肾病病理学表现、病因、发病机制、关键诊断特征、鉴别诊断、病理图谱

镰状细胞病是一种常染色体隐性遗传病，最常见于非洲裔人群，在非裔美国人中的发病率为1/500。肾脏疾病表现多样，儿童时期出现微量白蛋白尿，20%~25%的患者会进展为显性蛋白尿，约5%的患者会发展为肾病综合征，5%~8%的镰状细胞病患者在20岁后会出现进行性肾小球滤过率（GFR）下降。患者通常还会出现低渗尿和血尿。部分患者因镰状细胞危象会发生乳头坏死和急性肾损伤。纯合子镰状细胞病或镰状细胞地中海贫血患者都可能出现与镰变相关的上述任何症状。镰状细胞特征仅在极少数情况下会引发镰状细胞肾病。

-病理学表现-

01光镜检查

在镰状细胞危象时，动脉阻塞可导致皮质梗死。慢性损伤时，可见肾小球肿大、全球和继发性节段性肾小球硬化，常位于血管周围，肾小球基底膜轮廓重复和起皱。由于血管受损导致缺血，可能出现塌陷性病变。存在明显的含铁血黄素沉积，在肾小管上皮细胞中表现为红色颗粒，普鲁士蓝铁染色呈阳性，在肾小球上皮细胞中有局灶性沉积。可见镰状红细胞，最常出现在髓质肾小管周围区域，较少出现在肾小球中。不同程度地存在间质纤维化和肾小管萎缩。

02免疫荧光显微镜检查

瘢痕化的肾小球中有非特异性的IgM和C3染色。

03电子显微镜检查

肾小球和肾小管周围毛细血管中有镰状红细胞，伴有聚合的血红蛋白。肾小球基底膜起皱，内疏松层扩张，细胞插入，但无免疫沉积物，在无硬化的肾小球中，足突部分消失。

-病因/发病机制-

由血红蛋白单碱基突变导致，在低氧张力下血红蛋白聚合和镰变，引发血管闭塞危象。肾髓质直小血管易受累，慢性缺氧、内皮损伤等因素导致继发性节段性硬化、蛋白尿和慢性肾脏病。

-关键诊断特征-

在肾小管周围和肾小球毛细血管中发现镰状细胞，肾小管上皮和肾小球细胞有含铁血黄素沉积，以及肾小球缺血性改变。

-鉴别诊断-

原发性局灶节段性肾小球硬化表现为肾病综合征，但无含铁血黄素沉积，即使在非硬化的肾小球中也可见广泛的足突消失。

慢性血栓性微血管病有肾小球基底膜双轨征，然而，肾小管周围和肾小球毛细血管内并无充血和镰状细胞。

溶血会导致色素颗粒管型，普鲁士蓝铁染色呈阳性，但毛细血管内不存在镰状细胞。

-病理图谱-

图1.镰状细胞危象期间，镰状细胞导致肾小球毛细血管闭塞以及肾小管周围毛细血管广泛充血的镰状细胞肾病（苏木精-伊红染色）。

图2.镰状细胞危象期间，肾小球毛细血管袢内红细胞充血的镰状细胞肾病（苏木精-伊红染色）。

图3.急性镰状细胞危象期间，直小血管内有明显镰状变的镰状细胞肾病（苏木精-伊红染色）。

图4.肾小球脏层上皮细胞和肾小管上皮细胞（左下角；普鲁士蓝铁染色）有铁沉积的镰状细胞肾病。

图5.肾小管上皮细胞含含铁血黄素的镰状细胞肾病（A图：苏木精-伊红染色；B图：普鲁士蓝铁染色显示阳性）。

图6.电子显微镜下显示，镰状细胞肾病患者的肾小球毛细血管袢内存在红细胞充血和镰状红细胞。