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龋齿检查表范文.docx

发布：2023-07-28约小于1千字共4页下载文档
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龋齿检查表 乳牙龋齿检查表 姓名： 编号： 一、一般情况 1. 家庭住址：江苏省市区（县）幼儿园 2. 联系方式：家庭电话 手机 3. 性别：男 ○ 女 □ 4. 出生日期：年 月 日 □□□□□□□□ 5. 检查日期：年 月 日 □□□□□□□□ 6. 年龄：月 □ 二、牙齿情况 右上左上第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳侧切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳侧切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳磨牙 第二乳磨牙 第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳侧切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳侧切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 右下左下乳牙无龋请在相应空格内填；有龋在空格填1。若乳中切牙、乳侧切牙因替换期暂时性缺失或已被恒中
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