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危重病人的营养支持 临床营养支持已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。 危重疾病状态下机体代谢特点 创伤 感染（细菌，内毒素）? 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素）? 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）? 糖原分解加速 谷氨酰胺作为能源 脂肪动员加速，  糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 分解增强，酮体生成胰岛素抵抗 肌肉蛋白质及细胞  血糖升高 结构蛋白分解加速 制 强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良 营养不良的分类 营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良 (Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。 混合型营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况 营养不良程度分级 肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5.　　 实测24小时尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 氮平衡试验 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮—24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即 尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g 临床营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 促进病人康复 营养支持途径的选择 肠道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN） 肠道屏障作用及肠内营养的影响 肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性 与非特异性防御机制的保护，在抵御细菌抗原、防止细菌