第二站 临床思维（考官版）妇科.doc

PAGE PAGE 4 山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （妇科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维（ 时间30分钟 分值100分） 病例摘要：就诊时间2020年3月1号 患者，李XX,35岁。 主诉：下腹痛6小时伴恶心 现病史： 6小时前下腹痛，后出现恶心伴呕吐，因疼痛无法忍受就诊我科急诊。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗 1.你需要补充什么病史？对患者进行哪些体格检查和专科检查？ （考生问、考官答） 主诉：突发性右下腹痛6小时伴恶心3小时 现病史：患者平素月经规律，5-6/28-30天，无痛经及血块，末次月经：2020-2-8，无明显停经史。10小时前剧烈活动后突发性右下腹痛、呈钝痛，休息后无明显缓解伴大汗淋漓，3小时前出现恶心伴呕吐，吐出物为胃内容物，因疼痛无法忍受就诊我科急诊，内诊：右附件区可及约7*6cm肿物、边界尚清、压痛（+）。患者无头晕、乏力，无阴道出血，无转移性右下腹痛，体重无明显减轻，来院精神差，近期饮食、睡眠好，大小便正常。 既往：体健，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认药物过敏史，否认外伤及输血史。 个人史：生于太原，居住于太原，最近未离开太原，未接触疫区相关人员，无特殊不良嗜好。 月经史：13岁初潮5-6/28-30天，无痛经及血块，末次月经：2020-2-8。 婚育史：结婚8年，爱人体健。G2P1，剖宫产1次。 家族史：无家族特殊史。 体格检查：T 37.5℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般情况尚可，痛苦面容，颜面红润，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平坦，下腹正中可见约8cm纵行疤痕切口，腹肌紧张，肝脾未触及，未触及到明显包块，下腹压痛（+）、反跳痛（-），麦氏点压痛（+/-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。双下肢活动自如。 专科检查：外阴：婚式；阴道：畅，分泌物量中、无异味；宫颈：轻度糜烂样改变、触血（-）、举痛（-）、摇摆痛（-）；宫体：前位约7*6cm大小、质中、活动、压痛（-）；双侧附件：右附件可及约7*6cm肿物、边界尚清、活动尚可、压痛（+），左附件区未及明显异常。 2.你需要做哪些辅助检查结果？ 血常规（2020-04-02，本院）： WBC 12.17×109，/L ，N 80%，RBC3.5×1012/L，Hb130g/L， PLT 149×109/L； 血HCG：0.20mIU/ml； 尿液检查：WBC-、尿潜血—； 阑尾彩超：阑尾未见明显增粗、阑尾区无积液。 盆腔彩超（2020-03-01，本院）：右附件区囊实性肿物、肿物内可见点状、条状高回声区，CDFI：未见明显血流信号。 3.请报告病例特点： （1）育龄期女性、急性病程、无停经史。 （2）患者突发性右下腹痛6小时伴恶心3小时。 （3）查体：患者T 37.5℃， BP110/70mmHg。痛苦面容，颜面红润，腹肌紧张，下腹压痛（+）、反跳痛（-），麦氏点压痛（+/-），移动性浊音（-）。专科检查：右附件可及约7*6cm肿物、边界尚清、活动尚可、压痛（+）。 （4）辅助检查：血常规： WBC 12.17×109，/L ，N 80%， Hb130g/L； 血HCG：0.20mIU/ml；盆腔彩超：右附件区囊实性肿物、肿物内可见点状、条状高回声区，CDFI：未见明显血流信号；阑尾彩超：阑尾未见明显增粗、阑尾区无积液。 4.诊断、诊断依据及鉴别诊断： 初步诊断：右侧卵巢囊肿蒂扭转 诊断依据： （1）育龄期女性、急性病程、无停经史。 （2）患者突发性右下腹痛6小时伴恶心3小时。 （3）查体：患者T 37.5℃， BP110/70mmHg。痛苦面容，颜面红润，腹肌紧张，下腹压痛（+）、反跳痛（-），麦氏点压痛（+/-），移动性浊音（-）。 （4）专科检查：右附件可及约7*6cm肿物、边界尚清、活动尚可、压痛（+）。 （5）辅助检查：血常规：血象轻度增高；血HCG：正常；盆腔彩超：右附件区囊实性肿物；阑尾彩超：阑尾未见明显增粗、阑尾区无积液。 鉴别诊断： （1）急性阑尾炎 （2）黄体破裂 （3）异位妊娠 （4）急性盆腔炎 5.诊疗计划： （1）完善相关检查及化验：凝血检查、肝肾功能、血型、ECG、腹部及泌尿系彩超 （2）禁食，完善术前准备：备皮、配血等； （3）向患者级家属交代病情和危险性，知情同意书签字； （4）向上级医师汇报； （5）联系手术室准备急诊手术； （