第二站 临床思维-考官版-产科.doc

山西省2020年度住院医师规范化培训和助理全科医生 培训第一批次结业实践能力考核 （产科 考官版） 考生编码（必填）： 第二站得分： 第二站：临床思维（ 时间30分钟 分值100分） 患者，女,30岁，G0P0。 主诉：停经7月余，阴道流水1小时。 现病史：平素月经规律，14岁初潮，5/30天，LMP：2019-2-24，量中，痛经（-），EDC:2019-12-01。规律行产前检查。1小时前无诱因出现阴道流水，色清，量中，偶感下腹憋，无阴道流血，无发热，遂于2019-10-11急诊就诊于我院。自停经以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常 。 请根据此资料： 1.询问并补充相应的病史、体格检查结果、辅助检查结果 2.汇报病例特点、给出诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步治疗 1.你需要补充什么病史？对患者进行哪些检查？（考生问，考 官答） 主诉：停经7月余，阴道流水1小时。 现病史：平素月经规律，14岁初潮，5/30天，LMP：2019-2-24，量中，痛经（-），EDC:2019-12-01。停经30余天，自测尿妊免（+），孕早期无恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无感冒、发热、毒物、放射线接触史。孕4月始感胎动，持续至今。孕期规律产检，NT正常，行唐筛、四维彩超及OGTT检查未见异常 。1小时前无诱因出现阴道流水，色清，量中，偶感下腹憋，无阴道流血，无发热，无外阴瘙痒，遂于2019-10-11急诊就诊于我院。自停经以来，精神食欲睡眠可，大小便正常 。 既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾 病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于山西；无特殊嗜好。 月经史：既往月经规律，初潮14岁， 5/30天，量中，痛经（-）。 婚育史：24岁结婚，配偶体健。G0P0。 家族史：无高血压家族史 体格检查：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP 116/73mmHg。意识清楚，正常面容，心肺无异常。肝、脾肋下未触及，浮肿（-）。 专科检查：妊娠腹型，腹部膨隆，宫高：29cm；腹围：100cm；胎心145次/分，宫缩：不规律，胎膜：已破。胎儿估重：2000g。内诊：耻骨弓不低，双侧骨盆侧壁不内聚，骶骨弧度正常，软产道未见异常。宫颈质中，颈管未消，宫口未开，先露头，棘上3cm。阴道口可见清凉液体流出。消毒后窥器暴露阴道后穹窿可见羊水池。 2.需要做哪些辅助检查？ （1）彩超（2019-10-11 本院）：胎头位于下方。双顶径74mm，股骨长62mm，胎心率147次/分，律齐。胎盘位于子宫后壁，成熟度I+度。羊水暗区深度：左上：17mm；左下：13mm；右上：40mm；右下：20mm，孕妇宫颈长度约25,5mm。 （2）PH试纸测阴道排出液：变蓝。 （3）血常规：WBC：14.0*109/L，HGB:120g/L，RBC4.6*1012/L，PLT：202*109/L NE:76%。 （4）红细胞沉降率：50mm/h。 (5)心电图：未见异常； (6)胎心监护：胎心基线于130次/分，变异好； 宫缩不规律 。 3.报告病例特点： (1)育龄期女性，初产妇，现停经32+5周。 (2)平素月经规律，规律产前检查，1小时前无诱因出现阴道流水，色清，量中，偶感下腹憋，无外阴瘙痒。既往无特殊。 (3)查体：T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP 116/73mmHg；专科查体：妊娠腹型，腹部膨隆，宫高：29cm；腹围：100cm；胎心145次/分，宫缩：不规律，胎膜：已破。胎儿估重：2000g。内诊：耻骨弓不低，双侧骨盆侧壁不内聚，骶骨弧度正常，软产道未见异常。宫颈质中，颈管未消，宫口未开，先露头，棘上3cm。阴道口可见清凉液体流出。消毒后窥器暴露阴道后穹窿可见羊水池。 辅助检查： （1）彩超（2019-10-11 本院）：胎头位于下方。双顶径74mm，股骨长62mm，胎心率147次/分，律齐。胎盘位于子宫后壁，成熟度I+度。羊水暗区深度：左上：17mm；左下：13mm；右上：40mm；右下：20mm，孕妇宫颈长度约25,5mm。 （2）PH试纸测阴道排出液：变蓝。 （3）血常规：WBC：14.0*109/L，HGB:120g/L，RBC4.6*1012/L，PLT：202*109/L NE:76%。 （4）红细胞沉降率：50mm/h。 (5)胎心监护：胎心基线于130次/分，变异好； 宫缩不规律 。 4.诊断、诊断依据和鉴别诊断： 初步诊断： 未足月胎膜早破 先兆早产 G1P0宫内妊娠32周5天 左枕前 诊断依据： (1) 生育年龄女性，停经32周5天； (2)产科超声提示单胎，胎儿发育基本符合孕周，余未见明 显异常； (3) PH试纸