2010-02-12慢性心力衰竭诊治规范.ppt

慢性心力衰竭诊治规范 上海市浦南医院心内科 杨光敏 定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。 流行病学特点 患病率高 死亡率高 医疗费用更高 患病率高 据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%-2.0% 在欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病例55万 我国对 35-74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果： 心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男 性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05) 死亡率高 曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50% 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 医疗费用更高 发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入 心衰发生发展阶段划分 根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 临床表现及性质和程度判断 收缩期心衰的临床表现： 左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； 有基础心脏病的病史、症状及体征； 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 病史及体格检查； 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； 核素心室造影及核素心肌灌注显像； X线胸片； 心电图； 冠状动脉造影； 心肌活检。 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。 6分钟步行试验:(US Carvedilol研究设定的标准) 6分钟步行距离＜150m为重度心衰 150-450m为中重度心衰 ＞450m为轻度心衰 液体潴留及其他生理功能评价 液体潴留及其严重程度判断： 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水 其他生理功能评价： 有创性血流动力学检查 血浆脑钠肽 (BNP) 测定 心脏非同步治疗 心衰治疗评估 效果评估： NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果 进展评估： 症状恶化(NYHA心功能分级加重) 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 诊断方法新进展 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) T波电交替 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) 症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 pg /L） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） 门诊心衰病人病因评估： ①心血管疾病还是其他原因 ②建议排除心衰的阈值：BNP100 pg /L， 治疗指导 预后评估 年龄 性别 舒张功能不全 T波电交替 T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 一般治疗 去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物(Ⅲ类，C级) 氧气治疗 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留； 如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ； 加