危重病的液体治疗.ppt

危重病的液体治疗 作为多数临床治疗用药的载体 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 保证组织、器官必需的氧供和氧耗 维持机体有效循环血容量 改善微循环 液体治疗的目的 休克本质 组织细胞缺氧以及器官功能障碍 休克特征 有效循环血量明显减少 器官组织低灌注状态 血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的 除心源性休克外 Severe sepsis或septic shock 最初6h的复苏可以降低28d内死亡率 一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者 复苏时机 创伤休克 传统观点——低血压应尽快提升血压 现在观点——延迟复苏 复苏时机 胶体 晶体 争论 70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS Ringer’s Lactate FFP 液体选择 尽可能保持合理的体液分布 40% 15% 5% 5%葡萄糖 葡萄糖被代谢后， 余下的自由水将通 过血管及细胞壁， 按照细胞内液与细 胞外液之间的比例 关系重新分配达到 新的平衡 补充5%葡萄糖 5%GS的用量 Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L Distribution volum （体液总量）= 70×60%=42L Normal PV (正常血容量）= 70×5%=3.5L 5%GS用量 = 0.5÷0.0416×0.5= 6L 5%GS 500ml 扩容效果= 500×1/12=41.6ml Ringer’s Lactate的用量 Ringer’s Lactate 乳酸林格氏液可以在 血管内外自由出入， 因此输入RL液体后可 以均匀的分布在细胞 外液 Ringer’s Lactate的用量 Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L Distribution volum （体液总量）= 70×60%=42L Normal PV (正常血容量）= 70×5%=3.5L RL用量 = 0.5÷0.125×0.5= 2L RL扩容效果= 500×1/4=125ml 正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的 FFP的用量 FFP FFP的用量 FFP用量 = 0.5L RL扩容效果= 500×4/4=500ml 白蛋白的用量 1ml 20%白蛋白结合14ml水 白蛋白扩容效果= 500*14=7000ml 白蛋白用量 = 35.7L 70Kg体重的男性病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS ——————————————6 L Ringer’s Lactate —————————2 L FFP ——————————————0.5L ALB ——————————————0.036L 不同液体扩容效应的比较 有效性 为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 依据目的选用 合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序 一般病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿 休克病人 限制葡萄糖液的使用 应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越 高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备 输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果 50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS 肾衰、出血 复苏终点 Septic shock 严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （EGDT） 复苏终点 要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡 恰当的复苏终点定为： 尿量＞0.5ml／kg/ｈ 平均动脉压＞65mmHg CVP＝8-12mmHg ScvO２＞70％ 只需留置中心静脉导管，监测中心静脉血氧饱和度（ ScvO2 )与中心静脉压（CVP） 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施 复苏终点 是 检查是