危重病人的液体疗法.ppt

1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现： 6h 内纠正低灌注状态，病人全部存活，仅16%的病人发生MODS。 6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。 低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50% ,病死率显著增加到43%。 1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% ) CVP BP 临床意义 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 CO低或血容量不足 补液试验 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值 根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。 评价CVP和PAWP的改变(? CVP 、?PAWP) 病理因素：心衰——高；血容量不足——低 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强——低 药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高（PEEP) ——高 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压（MAP） ：是心动周期的平均血压；与心排量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一 MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3 方法：有创、无创法 包括： 心率监测 动脉压的监测（有创、无创） 中心静脉压的监测 漂浮导管的监测技术 PiCCO 正常值与临床意义：5~12cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（15~20）：右心功能不佳 意义：反映心泵功能的重要指标 方法：热稀释法 PAWP的临床意义： 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP 反映右心室后负荷和左心室前负荷 2、区别心源性与非心源性肺水肿： CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与扩张 4、选择最佳的PEEP 5、确定漂浮导管位置 优点 有益作用 液体种类的选择 中国、英国、澳大利亚、丹麦、瑞士等偏好使用胶体液来进行液体复苏。 美国、德国、法国、新西兰等偏好使用晶体液来进行液体复苏。 没有哪个国家主要使用血液制品来进行液体复苏。 Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care ,2010, 14:R185 胶体种类的选择 胶体种类的选择 白蛋白、羟乙基淀粉、明胶是主要使用的胶体种类，使用右旋糖酐的较少。 美国人是白蛋白派（但美国人更是晶体派）。 瑞士人是淀粉派。 英国人、香港人是明胶派。 中国人白蛋白和淀粉使用量大致相当。 晶体VS胶体 目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克及分布性休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。 临床荟萃 分析显示：尽管晶体液复苏所需的液体量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿的发生率、住院时间和28天病死率均无影响。 杨毅,邱海波.液体复苏与肺水肿———休克治疗的困惑[J/CD].中华普通外科学文献:电子版,2010,4(4):304-306. 感染性休克的液体复苏 推荐程度与证据等级 严重全身性感染与感染性休克治疗指南 2012 推荐程度 证据等级 1 强（推荐recommend） A 随机对照研究RCT 2 弱（建议suggest） B 降级的随机对照研究或升级的 非随机对照研究 C 非随机对照研究