4.咯血、呼吸困难.ppt

常见症状 咯 血 临床表现 （四）全身情况 伴随症状 5.伴皮肤粘膜出血：血液病、肺出血、 流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.伴黄疸：肺梗塞、钩端螺旋体病等 7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿等 五、问诊要点 1.咯出还是呕出 2.发病年龄、病程、咯血量、色和性状 3.是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味 4.有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系 5.有无周身出血及黄疸表现 小结 咯血的定义及咯血与呕血的鉴别 病因、发病机理 临床表现：咯血量与颜色 伴随症状 问诊要点 二、病因与发生机制： 主要为： 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 1. 呼吸系统疾病?： ◆气道阻塞：喉与气管疾病、支气管疾病 ◆肺疾病：肺实质疾病、肺间质疾病 ◆脊柱、胸廓与胸膜疾病 ◆神经－肌肉疾病：脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力 ◆膈疾病与运动受限： 以上五种病因可致： 肺泡通气量↓→PAO2↓ 2. 心血管疾病： 见于：心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。 机理：心肌收缩力↓、心室负荷↑→心功减退→心搏量↓ →舒张末期压↑→肺瘀血→肺间质水肿与肺泡性肺水肿。 3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 各种急性感染 代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢引起呼吸困难。 吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢 一氧化碳→碳氧血红蛋白 亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白 氰化物→抑制细百胞素氧化酶 刺激性气体、有机磷中毒 严重过敏反应 4. 神经精神性呼吸困难： 颅脑器质性疾病 ↓ 颅压↑、脑供血↓ ↓ 呼吸中枢兴奋性↓/受抑制 5. 贫血： 血氧含量↓ ↓ 氧供↓ ↓ 呼吸中枢兴奋性↑重者伴心脏病 ↓ 心功能↓/心衰 三、临床表现 1. 肺源性呼吸困难 机制： 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2↑ 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难： 特点：吸气困难，伴吸气性喉鸣与 “三凹”现象。 提示：喉气管与大支气管病变， 见于：肿瘤、异物、炎症或喉水肿 （2）呼气性呼吸困难： 特点：呼气困难，时限延长，肺部干性啰音 提示：下呼吸道阻塞。 见于：支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、阻塞性肺气肿。 （3）混合性呼吸困难： 特点：呼、吸均困难，伴浅速和异常呼吸音或罗音。 见于：肺实质、肺间质、胸廓、膈肌与神经－肌肉疾病。 2. 心源性呼吸困难 主要由左心和(或)右心衰竭引起，两者发生机制不同： * 左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。 * 右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环淤血。 （1）左心衰竭时呼吸困难： 特点：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。 ◆ 夜间阵发性呼吸困难： 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰，又称心源性哮喘。 端坐呼吸 ◆ 定义： 即仰卧时呼吸困难加重，坐位时减轻。 ◆ 机制： 坐位时下半身回心血量减少，肺淤 血减轻；膈肌下降，肺活量增加。 3.中枢性呼吸困难/中毒性呼吸困难 ◆ 深大呼吸：Kussmaul呼吸 提示酸中毒，有尿氨味示尿毒症，有苹果味示糖尿病酮症。 ◆ 呼吸深快伴周身明显青紫： 高铁血红蛋白达30g/L，提示有亚硝酸盐中毒，有误用某种“盐”或洗肠液史。 ◆ 呼吸浅表、缓慢或节律异常： （陈一施呼吸，毕奥呼吸），见于呼吸中枢兴奋性↓或受抑制。 4.血源性呼吸困难 机制： ⑴ BRC携O2量↓，血氧含量↓- R↑ ⑵ 缺血与血压↓—刺激呼中枢—R↑ 常见： 中度贫血、高Fe血红蛋白血症、CO中毒、大出血或休克时。 5. 精神神经性呼吸困难 ◆ 呼吸深缓或节律异常（双吸气、呼 吸遏制）伴鼾声、意识障碍，见于颅脑疾 病。 ◆ 呼吸浅表，频数伴口周与四肢麻木， 见于癔病发作。 ◆ 叹息样呼吸伴失眠、焦虑、抑郁、叹 息后舒畅，见于神经症。 四、伴随症状 ◆ 发作性