村卫生室校验、变更表.doc

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□－□ □□□□□□ □□ □□□□ □ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表2⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 绿化率 （%） 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 表3-1 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.12 重症监护（内科） □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.05 胸外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.10 重症监护（外科） □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业科 □06.03 更年期保健专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □07. 儿科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □07.08 小儿神经病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □07.11 小儿免疫专业 □08. 小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □09. 儿童保健科 □09.01 儿童生长发育专业 □09.02 儿童营养专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业 □09.05 儿童康复专业 表3-2 代码 诊疗科目 床位数 □10. 眼科 □11. 耳鼻咽喉科 □11.01 耳科专业 □11.02 鼻科专业 □11.03 咽喉科专业 □12. 口腔科 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □12.0