医疗机构(诊所卫生室)校验申请书.doc

附件一： 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表1 医疗机构校验申请书 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男 □女 主要负责人 姓名 性别 □男 □女 身份证号 身份证号 职务 职称 职务 职称 学历 电话 学历 电话 建筑 面积 ㎡ 建筑面积中 业务用房面积 ㎡ 牙科诊椅数 张 诊室 ㎡；治疗室 ㎡；处置室 ㎡；观察室 ㎡ 核准科目 科室设置 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人签字： (单位公章) 主要负责人签字 ： 年 月 日 表2 医疗机构卫生技术人员登记表 姓 名 性别 身份证号 职称 执业资格 执业类别 执业范围 联系电话 注：执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检验、放射、超声波、口腔等）可另附页。表3 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 基 本 设 备 血压计 身高体重计 听诊器 血糖仪 诊断床 出诊箱 体温计 治疗推车 观片灯 氧气瓶 急救箱 氧气瓶推车 电冰箱 脉枕 针灸器具 火罐 高压蒸汽消毒 药品柜 档案柜 计算机 打印机 电话 电视机 VCD 健康教育碟片 紫外线消毒灯 急救药品 注：本表适用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室。 表4 校 验 审 批 意 见 卫生计生监督员或 乡镇卫生院卫生监督协管员 初审意见 签字（签章）： 单位盖章： 年 月 日 卫生计生综合监督执法局 主管科室复核意见 签字（签章）： 年 月 日 主管领导 审核意见 签字（签章）： 年 月 日 卫计局领导 审批意见 签字（签章）： 年 月 日 校验结论 2016 — 2017 年度校验 校验日期： 2016 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ），暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：