村卫生室校验、变更表 专业 .pdf

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医疗机构校验申请书

申请医疗机构名称（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

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表2医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□－□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

分类性质(1)非营利性(2)营利性()

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)

隶属

属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属

关⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话传真邮政编码□□□□□□

法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女

定出生年月专业要出生年月专业

代职务职称负职务职称

表最高学历责最高学历

人人

占地建筑绿化率建筑面积中

面积面积（%）业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数观察床位数牙科诊椅数

备注

2

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表3-1医疗机构诊疗科目校验表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码