村卫生室校验申请书.doc
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村 卫 生 室 校 验 申 请 书
医疗机构名称（盖章）：
医疗机构地址：
开业日期： 年 月
登记号(医疗机构代码) ：
所有制形式：
服务对象：
诊疗科目：
批准时间： 年 月 日
有效期自 年 月 日至 年 月 日
校验年度：
法人
姓名：
性别：
出生年月：
专业：
职务：
职称：
学历：
电话：
负责人
姓名：
性别：
出生年月：
专业：
职务：
职称：
学历：
电话：
邮政编码：
单位电话：
传真：
房屋产权：
占地 ㎡
建筑面积 ㎡
业务用房 ㎡
固定资金 万元
注册资金 万元
核定床位 张
牙科诊椅 张
基本设备
诊断床 张，观察床 张，听诊器 个，血压计 个，体温计 个，
压舌板 个，耳鼻镜 个，身高体重器 台，清创缝合包 个，
出诊箱 个，纱布管 个，方盘 个，接种包 个，氧气瓶 个，
紫外线灯 盏，高压灭菌锅 个，药橱柜 个，污物桶 个，
办公桌 张，办公椅 张，其它：
执业人员情况
姓 名
性别
年龄
学历
执业资格
执业证书号码
备注
年度业务工作开展概况
门诊人次：
出诊人次：
人均诊疗费：
人均药品费：
收入情况
合计
药品收入
诊疗
收入
公共卫生
服务经费
药品补助
其它
支出情况
合计
人员补助
药品购置
其它
计算机管理
□ 门诊管理 □ 医疗统计 □ 药品管理 □ 财务管理 □ 其他
平面图和四邻标志（村、社、门牌号或标志性建筑）
北
↑
卫生室
自查意见
法定代表（负责）人： 年 月 日
卫生院
意见
卫生院院长： 年 月 日
监督所
校验
意见
经办人：
审核人： 年 月 日
卫生局审批意见
负责人（签字）： 年 月 日
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