2010中国急性心衰指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗指南 （2010年） 急性心衰的流行病学 美国每年心衰的总发病率为0.23％-0.27%，过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1千万例次，急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。 我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，其中男性占56．7％，年龄60岁以上者超过60％。 急性心衰的临床分类 1．急性左心衰竭 2．急性右心衰竭 3．非心原性急性心衰：(1)高心排血量综合征，(2)严重肾脏疾病(心肾综合征)，(3)严重肺动脉高压，(4)大块肺栓塞等。 心衰定义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 急性心衰的病因 急性心衰可以突然起病（15％一20％)或在原有慢性心衰基础上急性加重；大多数表现为收缩性心衰；多数合并有器质性心血管疾病，主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36．8％和8．0％增至45．6％和12．9％，而风湿性心脏病则从34．4％降至18．6％ 急性左心衰竭的常见病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害等； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 急性左心衰竭的病理生理机制 1．急性心肌损伤和坏死：缺血性心脏病合并急性心衰主要有下列3种情况。 (1)急性心肌梗死： (2)急性心肌缺血： (3)原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰。 2．血流动力学障碍： (1)心排血量(co)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。 (2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 (3)右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。 3．神经内分泌激活：交感神经系统和RAAS的兴奋，形成恶性循环。 4．心肾综合征：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果。 5．慢性心衰的急性失代偿促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。 急性左心衰竭的临床表现 1．基础心血管疾病的病史和表现： 大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2．常见诱发因素： (1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性； (2)心脏容量超负荷； (3)严重感染，尤其肺炎和败血症； (4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； (5)大手术后； (6)肾功能减退； (7)急性心律失常如室性心动过速、心室颤动、心房颤动或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等； (8)支气管哮喘发作； (9)肺栓塞； (10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等； (11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫革、B受体阻滞剂等； (12)应用非甾体类抗炎药； (13)心肌缺血(通常无症状)； (14)老年急性舒张功能减退； (15)吸毒； (16)酗酒； (17)嗜铬细胞瘤 3．早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次／分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性哕音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。 4．急性肺水