老年高血壓特点及临床诊治路径.doc

李小鹰：老年高血压特点及临床诊治路径 [导读] 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，如单纯收缩期高血压 ??? 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处，如单纯收缩期高血压（ISH）、体位性血压变异、餐后低血压（PPH）、多病共存、难治性高血压等。了解和掌握这些特点，将有助于提高老年人高血压的诊疗水平。现介绍老年高血压上述5大特点及其临床诊治路径。??? 1 老年ISH??? 老年ISH占高血压的60%.随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。??? 1.1 诊断年龄65岁、收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压（DBP）90mmHg,诊断为老年ISH.??? 1.2 处理SBP≥140mmHg,DBP60——90mmHg,可选用1种药物治疗或多种药物联合治疗。而DBP60mmHg时，降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。DBP60mmHg时，若SBP150mmHg,宜观察，可不用药物治疗；若SBP150——179mmHg,可谨慎用单种、小剂量降压药物治疗；若SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药物治疗，单种或联合用药；降压药物可用小剂量利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等，用药中应密切观察病情变化。老年ISH的诊治路径（图1）。? ??? 2 老年高血压伴体位性血压变异??? 老年高血压伴体位性血压变异包括体位性（或称直立性）低血压和卧位高血压。??? 2.1 诊断??? 2.1.1 诊断标准（1）体位性低血压或称直立性低血压：从卧位转为立位后3min内，出现SBP下降≥20mmHg和（或）DBP下降≥10mmHg,或者在直立倾斜试验中，角度至少60°、3min内出现上述血压改变的现象。（2）卧位高血压：卧位时SBP≥140mmHg和（或）以弓DBP≥90mmHg,立位时血压不高甚至降低。后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）现象”.??? 2.1.2病因诊断体位性血压变异，首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况；然后考虑有无药物作用，其中利尿剂、α受体阻滞剂、三环抗抑郁药物、硝酸盐类药物和β受体阻滞剂（BBC）报道较多；最后考虑患者基础疾病的诊断，需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查，以明确病因诊断。??? 2.2 处理??? 老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗，教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法（表1）。据文献报道，药物治疗有容量扩张剂（如9-α氟轻考地松）、血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱）及辅助药（如红细胞生成素等）。应注意在改善立位低血压时，可能有增高卧位血压的副作用，因此需要慎用。??? 表1老年体位性血压变异患者的非药物治疗??? ??? 卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物治疗，应当限制在夜间，应用短效药物（如硝苯地平）较好。因为所有的降压药物、硝酸酯、血管扩张剂贴膜都有可能加重直立性低血压，所以这类患者起床和开始白天正常活动后，血压不高时就需要停用药物。老年高血压伴体位性血压变异的诊治路径（图2）。??? ?????????? 图2老年高血压合并体位性低血压变异诊治路径??? 3 老年高血压伴PPH??? 3.1 诊断??? 老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时，应怀疑PPH的存在，特别是帕金森病、糖尿病、高血压或肾功能衰竭者。??? 3.1.1诊断标准符合3条标准之一者诊断为PPH:（1）餐后2h内SBP比餐前下降20mmHg;（2）餐前SBP不低干100mmHg,而餐后90mmHg;（3）餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍）者。??? 3.1.2餐后发生低血压的病因与诱因首先应当明确基础病因，如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等；然后明确诱因，如有无血容量不足，有无新增利尿剂或血管扩张剂，有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外，有无与进餐有关的危险因素？例如：是否为高糖类餐，是否一次进餐量过多、温度过热，长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。??? 3.2 处理??? 老年高