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老年高血壓特点及临床诊治路径.doc

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李小鹰:老年高血压特点及临床诊治路径 [导读] 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处,如单纯收缩期高血压 ??? 我国老年高血压的患病率将近50%,已成为老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。由于老年人高血压在发病学、临床表现及诊断治疗等方面都与非老年人有不同之处,如单纯收缩期高血压(ISH)、体位性血压变异、餐后低血压(PPH)、多病共存、难治性高血压等。了解和掌握这些特点,将有助于提高老年人高血压的诊疗水平。现介绍老年高血压上述5大特点及其临床诊治路径。 ??? 1 老年ISH ??? 老年ISH占高血压的60%.随着年龄增长ISH的发生率增加,同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总病死率和心血管事件呈显著正相关。 ??? 1.1 诊断年龄65岁、收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压(DBP)90mmHg,诊断为老年ISH. ??? 1.2 处理SBP≥140mmHg,DBP60——90mmHg,可选用1种药物治疗或多种药物联合治疗。而DBP60mmHg时,降压治疗应以不加重舒张压进一步降低为前提。DBP60mmHg时,若SBP150mmHg,宜观察,可不用药物治疗;若SBP150——179mmHg,可谨慎用单种、小剂量降压药物治疗;若SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药物治疗,单种或联合用药;降压药物可用小剂量利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等,用药中应密切观察病情变化。老年ISH的诊治路径(图1)。 ? ??? 2 老年高血压伴体位性血压变异 ??? 老年高血压伴体位性血压变异包括体位性(或称直立性)低血压和卧位高血压。 ??? 2.1 诊断 ??? 2.1.1 诊断标准(1)体位性低血压或称直立性低血压:从卧位转为立位后3min内,出现SBP下降≥20mmHg和(或)DBP下降≥10mmHg,或者在直立倾斜试验中,角度至少60°、3min内出现上述血压改变的现象。(2)卧位高血压:卧位时SBP≥140mmHg和(或)以弓DBP≥90mmHg,立位时血压不高甚至降低。后者也称为“卧位高血压-立位低血压综合征”或“Hyp-Hyp(hypertension-hypotension)现象”. ??? 2.1.2病因诊断体位性血压变异,首先应考虑有无可以消除的诱因如脱水或失血等血容量不足的情况;然后考虑有无药物作用,其中利尿剂、α受体阻滞剂、三环抗抑郁药物、硝酸盐类药物和β受体阻滞剂(BBC)报道较多;最后考虑患者基础疾病的诊断,需要进行心脑血管疾病和神经系统疾病相关的必要检查,以明确病因诊断。 ??? 2.2 处理 ??? 老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗,教育患者及家人了解并正确掌握非药物治疗的方法(表1)。据文献报道,药物治疗有容量扩张剂(如9-α氟轻考地松)、血管收缩剂(如盐酸米多君、麻黄碱)及辅助药(如红细胞生成素等)。应注意在改善立位低血压时,可能有增高卧位血压的副作用,因此需要慎用。 ??? 表1老年体位性血压变异患者的非药物治疗 ??? ??? 卧位高血压-立位低血压综合征患者的药物治疗,应当限制在夜间,应用短效药物(如硝苯地平)较好。因为所有的降压药物、硝酸酯、血管扩张剂贴膜都有可能加重直立性低血压,所以这类患者起床和开始白天正常活动后,血压不高时就需要停用药物。老年高血压伴体位性血压变异的诊治路径(图2)。 ??? ?????????? 图2老年高血压合并体位性低血压变异诊治路径 ??? 3 老年高血压伴PPH ??? 3.1 诊断 ??? 老年高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时,应怀疑PPH的存在,特别是帕金森病、糖尿病、高血压或肾功能衰竭者。 ??? 3.1.1诊断标准符合3条标准之一者诊断为PPH:(1)餐后2h内SBP比餐前下降20mmHg;(2)餐前SBP不低干100mmHg,而餐后90mmHg;(3)餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识降碍)者。 ??? 3.1.2餐后发生低血压的病因与诱因首先应当明确基础病因,如糖尿病、帕金森病、高血压、肾功能衰竭、多器官功能衰竭等;然后明确诱因,如有无血容量不足,有无新增利尿剂或血管扩张剂,有无降压药物过量致餐前血压偏低等。另外,有无与进餐有关的危险因素?例如:是否为高糖类餐,是否一次进餐量过多、温度过热,长期卧床患者有无坐位进餐时问过久等。 ??? 3.2 处理 ??? 老年高
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