缺血性卒中抗栓治疗进展 p124.ppt

脑血管病医疗费用增长 经典TOAST分型的优点 第一个被广泛应用的病因学分型； 强调了辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查； 传递了一个非常重要的信息，即缺血性卒中是一综合症而非一个病； 后期研究证实，不同病因与临床预后及再发卒中风险相关； 该分型也奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础。? ? 经典TOAST分型的缺点 一致性欠佳。当大脑中动脉狭窄的病人仅出现基底节区小梗死病灶且无皮层累及时，不同的医生可能就会做出不同的分型诊断。 病因的分型比例出现偏移，部分大动脉粥样硬化性梗死病人被错误地归入到小动脉闭塞。 不明原因的分类太多。 TOAST亚型分类标准 大动脉粥样硬化性卒中(LAA) 颈动脉超声波检查发现颈动脉闭塞或狭窄(狭窄≥动脉横断面的50％)。 血管造影或MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉狭窄程度≥50％。其发生是由于动脉粥样硬化所致。 (1) 多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作； (2)出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状； (3)颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等； (4)颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5 cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中； (5)彩色超声波、TCD、MRA或 DSA检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50％，或有闭塞； (6)应排除心源性栓塞所致的脑卒中。 心源性脑栓塞(CE) (1)临床表现及影像学表现与LAA相似； (2)病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞； (3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。 高度危险的栓子来源 机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 心房纤颤、病窦综合征 4周之内的心梗 左心房或左心耳、左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房粘液瘤 感染性心内膜炎 中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴房颤 房间隔缺损、卵圆孔未闭 心房扑动、单独出现的房颤 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退 4周，6月的心梗 小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中(SAA) 3项标准之一即可确诊。 (1)有典型的腔隙性梗死的临床表现，影像学检查有与临床症状相对应的卒中病灶的最大直径1.5 cm； (2)临床上有非典型的腔隙梗死的症状，但影像学上未发现有相对应的病灶； (3)临床上具有非典型的腔隙性梗死的表现，而影像学检查后发现与临床症状相符的1.5 cm的病灶。 其他原因所致的缺血性卒中(SOE) 如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。这类患者应具备临床、CT或MRI检查显示急性缺血性脑卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可进行血液学检查，并应排除大、小动脉病变以及心源性所致的卒中。 不明原因的缺血性卒中(SUE) 这一类型患者经多方检查未能发现其病因。 缺血性卒中抗栓治疗的主要内容 非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素 主要危险因素 — 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 — 年龄≥75岁 临床相关非主要危险因素 — 心力衰竭或中重度LVEF↓ — 高血压 — 糖尿病 — 女性 — 年龄65-74岁 — 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块 — ESC2010 抗栓治疗危险分层评分 房颤患者血栓预防— ESC 2010 风险分类 CHA2DS2-VASc评分 建议抗栓治疗 1种主要因素 或≥2种非主要因素 ≥2 OAC 1种非主要因素 1 OAC or ASA 首选OAC 无危险因素